Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

чревни

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Лъчевата терапия се основава на използването на йонизиращо лъчение и неговото взаимодействие с живата материя. Най-често използваните лъчения в терапевтиката са описани в таблица I.

Целта на лъчетерапията при лечение на рак е изкореняването на тумора със запазване на функциите на здравата тъкан, която го заобикаля. Лъчетерапевтичното лечение на коремни, тазови или ретроперитонеални новообразувания крие риск от остри и хронични усложнения в стомашно-чревния тракт, описани преди повече от 80 години. Уолш 1 описва първия пациент с радиоиндуцирана ентеропатия 2 години след като Рентген открива рентгенови лъчи през 1895 г.

Точната честота на хроничен актиничен ентерит при пациенти, получили лъчетерапия в областта на корема, не е известна и данните варират в различните публикации. Последните оценки показват, че когато се прилага облъчване със съвременни тримерни конформни техники за лъчетерапия, модулацията на интензивността и обратното планиране намаляват токсичността. Dearnaley et al 3, в рандомизирано проучване с 225 пациенти с рак на простатата, лекувани с радикална лъчетерапия, показват, че с подобни дози от 64 Gy, прилагани при 2 Gy/ден, съобразеното лечение намалява броя на късните странични ефекти, оценени във функция на онкологичната група по лъчева терапия (RTOG) 4 (Таблица II), преминавайки от 50% (37% при степен 1 ​​+ 12,6%> = степен 2) в конвенционалната група за лечение до 32% (28% степен 1 ​​+ 4,4%> = степен 2) в групата на конформната лъчетерапия. Hanks et al 5, при пациенти с рак на простатата, лекувани с радикална лъчетерапия със средна доза 70 Gy, регистрира остра токсичност> = степен 2 на RTOG от 34% при съответното лечение в сравнение с 57% при конвенционалната техника.

Въпреки подобрението на външните лъчетерапевтични техники, прогресивното увеличаване на приложената доза на облъчване, търсещо по-голяма ефикасност, и комбинацията с други лечения, главно цитостатици, са фактори, които повишават токсичността на лъчетерапията. Всичко това оправдава изучаването на патофизиологията и търсенето на подобрения в профилактиката и лечението на чревни усложнения от лъчетерапията.

Биологичните ефекти на радиацията основно зависят от два механизма: незабавен, причинен от увреждане на ДНК, и забавен, свързан с появата на възпалителен отговор в облъчената тъкан. Увреждането на ДНК може да бъде пряко, причиняващо незабавна клетъчна смърт или непряко, като последица от образуването на свободни радикали чрез радиолиза на водата.

Напредъкът в изследването на молекулярните механизми, участващи в реакцията на нормалната тъкан на облъчване, позволява модифициране на класическата концепция на теорията на единичната прицелна клетка, за да се обяснят събитията, които се случват след прилагането на доза облъчване, поради взаимодействието на множество клетъчни системи, сред които откриваме голямо разнообразие от клетки, които включват епителни клетки, ендотелни клетки, фибробласти и възпалителни клетки 6 .

Късните ефекти от облъчването са резултат от прогресивни промени в съдовата и съединителната тъкан. Този процес е придружен от увеличаване на възпалителните и фиброгенни медиатори. Микроваскуларното засягане е най-важният етиологичен фактор при хроничен лъчев ентерит, тъй като прогресиращият оклузивен васкулит и дифузните отлагания на колаген причиняват фиброза. Тези фиброзни промени обикновено са прогресивни и накрая могат да развият морфологични промени с нарушаване на повърхността на лигавицата и също да бъдат причина за промени в чревната подвижност. Крайният резултат е хронично възпалена, улцерирана лигавица, която в крайна сметка може да се спука. Последните експериментални проучвания включват трансформиращ растежен фактор (TGF) -b1 в патогенезата на радиационно-индуцирана фиброза, тъй като лечението с разтворим TGF-b рецептор от тип II подобрява радиационната ентеропатия. Ако тези експериментални данни бъдат потвърдени с клинични проучвания, могат да се отворят нови терапевтични перспективи за тези пациенти.

Промените, които радиацията произвежда в нормалната тъкан, в основата си зависят от фактори, свързани с: а) характеристиките на облъчването; б) облъчената тъкан и в) характеристиките на пациента.

Характеристики на облъчване

Ефектите от дадена абсорбирана доза облъчване зависят от обемния обем, общата доза, мощността на дозата (дефинирана като абсорбираната доза за единица време) и фракционирането. Броят на клетките, които оцеляват при облъчване, следва намаляваща функция по отношение на общата доза 14. Концепцията за прилагане на общата доза на облъчване в множество малки дневни дози беше важен напредък в историята на лъчетерапията. Regaud 15 отбелязва, че облъчването на тестисите на експериментални животни с малки дневни дози води до стерилизация без десквамация на скроталната кожа, за разлика от прилагането на единична доза. Това е така, защото радиочувствителността на клетката варира в зависимост от фазата на разделяне на клетъчния цикъл, в която се намира. Клетките в митоза и G2 фази са по-чувствителни към радиосигнал, вероятно защото клетката няма време да възстанови причинените от радиация увреждания, а клетките в S фаза са по-устойчиви на радио, вероятно поради конформацията на ДНК по това време.

Толерантността към лечение с облъчване намалява с увеличаване на обема, включен в полето на лечение; по този начин, докато дозите от 45 Gy върху таза за лечение на рак на маточната шийка се понасят добре, когато обемът включва пара-аортни възли, чревната токсичност е 15-25% 16. Фигура 1 показва честотата на чревни усложнения като функция от дозата и обема.

Фиг. 1. Чревна доза-обем хистограма. Връзка между обема и късната чревна толерантност. (Взето от Перес, Калифорния. Принципи и практика на радиационната онкология, 1998 г.)

Концепцията за скоростта на дозата се отнася до прилагането на конкретна обща доза за по-кратко или по-дълго време на експозиция. Същата обща доза, приложена бързо, има по-вредни ефекти, отколкото ако се прилага бавно. Този факт се основава на практически пълно възстановяване на клетките с ниска скорост, на прогресията на клетките в клетъчния цикъл и на реоксигенацията. Неотдавнашно проучване показва, че възпалителната реакция, съдовата пропускливост и свръхекспресията на ICAM-1 са по-големи, когато една и съща доза на облъчване се прилага с висока доза. .

Фактори, свързани с облъчената тъкан

Те зависят главно от пролиферативната активност. Бавно пролифериращите тъкани, като хрущял, олигодендроцити и др., Реагират бавно на облъчване и увреждането в здравата тъкан се проявява в месеци или години след лечението, докато при бързо пролифериращите тъкани увреждането се наблюдава в дни или седмици. Чревната лигавица се характеризира с тъкан, която реагира бързо на радиация, тъй като клетките, които я съставят, се делят бързо и непрекъснато (висок клетъчен оборот) .

Характеристики на пациента

Друг фактор, който трябва да се вземе предвид, е прилагането на съпътстваща химиотерапия, която може да увеличи риска от развитие на облъчващ ентерит. В проучването на групата стомашно-чревни тумори (GITSG) за следоперативно лечение при напреднал рак на ректума с химиорадиотерапия 20, честотата на чревни усложнения е по-висока в комбинираното лечение (35%), в сравнение с рамото само с химиотерапия (15%) само лъчева терапия (16%). При използване на техники на облъчване с 4 полета вместо с две, честотата на усложненията намалява.

Броят на стволовите клетки на крипта, които преживяват радиацията, е един от определящите фактори за заболеваемостта и смъртността на лъчетерапията, но не е единственият. Хуморалните фактори, различната радиочувствителност на различни части на червата и възпалителната реакция също играят роля. Крайният илеум е частта от червата, която е най-чувствителна към облъчване, поради големия оборот на епителните клетки, които го съставят 21 .

Фиг. 2. Секции на дебелото черво. А) Хематоксилин-еозин (× 200). Наблюдават се фиброоблитеративни промени на съдовите структури. Б) Хематоксилин-еозин (× 100). Вижда се улцерирана лигавица, заедно с области на кървене, области на фиброза и атрофия на жлезата.

Симптомите могат да се появят по време или няколко дни след лъчетерапията или месеци или години след края на лечението.

Радиацията на червата засяга първо дебелото черво. Въпреки че тънките черва са по-чувствителни към дебелото черво, неговата подвижност до известна степен го предпазва от неблагоприятните ефекти на радиацията. За разлика от това, дебелото черво, като е фиксирано и в близост до зони, които облъчват, като шийката на матката, пикочния мехур или простатата, е по-податливо на радиационно увреждане. Трябва да се приеме определена степен на чревна реакция като противоположност на лъчетерапевтичното лечение с лечебно намерение, но по-сериозните промени могат да причинят некроза и перфорация, с образуване на фистула, показващи подчертана прилика с остър дивертикулит. Заздравяването на тези промени може да доведе до фиброза и стеноза, които обикновено се появяват години след лечението.

ИЗПИТВАНИЯ ЗА ИЗОБРАЖЕНИЕ И ЕНДОСКОПИЯ

Фиг. 3. Изглед на сигмоидното дебело черво в пост-лъчева хронична фаза, като последица от лъчетерапията за цервикален карцином. А) Изтриване на австрациите на сигмата, тръбен аспект. Б) Стеноза и стесняване на сигмоидния лумен. И в двата случая се наблюдава разширение на проксималното дебело черво.

Фиг. 4. Изглед на сигмоидното дебело черво в странична проекция в острата фаза като следствие от лъчетерапия за рак на маточната шийка. Язви на лигавицата се наблюдават заедно с области на асиметрия.

Сигмоидоскопията ни позволява да наблюдаваме в острия период оток и еритем на лигавицата (фиг. 5а), което предотвратява зрението на съдовия модел на чревния лумен. Ако натрупаната доза е голяма, се наблюдават ронливост и язва на лигавицата (Фигури 5б и в). За класифициране на актиничния ентерит чрез ендоскопия е обичайно да се използва градацията на Gilinsky et al 25: степен I или лека, когато се наблюдават еритем, телеангиектазия, оток или удебеляване и бледност; степен II или умерена, когато също се наблюдава ронливост и степен III или тежка, когато има улцерация и/или некроза.

Фиг. 5. Ендоскопски изглед на сигмоидното дебело черво. А) Наблюдава се образ на лек проктит, еритем и лигавични афти. Б) Изображение на тежък проктит с язви и относителна стеноза. В) Изображение на хронична лезия с множество съдови телеангиектазии.

Компютърната аксиална томография може да покаже неспецифични промени като разширяване на предсакралното пространство и изтъняване на периректалната фиброзна тъкан.

Лечението на пациенти с радиационен ентерит в острата фаза обикновено не създава сериозни проблеми за лекаря. Диарията или коремната болка, които се появяват по време на или непосредствено след завършване на лъчетерапевтичното лечение, обикновено се дължат на малабсорбция на чревната лигавица и бърз чревен транзит. Тези симптоми обикновено намаляват при конвенционално антидиарейно лечение. В по-тежки случаи може да са необходими антихолинергици и опиоиди, докато някои пациенти, неустойчиви на това лечение, реагират на диета с ниско съдържание на остатъци или без лактоза.

През последните години са изследвани различни лекарства за лечение на остър и хроничен радикален проктосигмоидит, но все още не е открито ясно ефективно лечение. Сукралфатът се използва както за перорално, така и за локално приложение при лечението на остър и хроничен радикален проктит. Проучванията показват противоречиви резултати по отношение на възможния му полезен ефект 28,29. Локално лечение с амифостин, органичен тиофосфат, се прилага по време на облъчването при 31 пациенти, без клинични или ендоскопски ползи. Експериментални проучвания показват, че инхибирането на NF-kB 31 или синтеза на простагландини може да бъде ефективно при лечението на радикален ентерит. В този смисъл, в двойно-сляпо клинично изпитване, прилагането на 5-ASA клизми се оказа ефективно за намаляване на стомашно-чревните симптоми 32. Въпреки това, когато се прилага перорално, това не подобрява симптомите 33 .

Ограничената ефикасност на лечението с радиационен ентерит означава, че и при тази патология превенцията е най-добрата терапевтична мярка. Следователно, много точното планиране на обема, който ще се лекува, заедно с новите техники за позициониране на пациента по време на лечението, могат да помогнат за намаляване на чревните симптоми.