GONZÁLEZ R., д.м.н.,; BRANDO C., MD, SCC,; КОНСТАН А., д.м.н., SCC,; ДЕЛГАДО А., д.м.н., SCC,; MUÑÓZ N., MD, SCC,; ORTIZ C., MD, SCC, RODRÍGUEZ W., MD, SCC; SAAVEDRA S., д.м.н.

Ключови думи: Холецистектомия, хирургия на жлъчните пътища, минилапаротомия, Midline.

За 3 години бяха извършени 500 операции на жлъчния мехур и жлъчните пътища чрез минилапаротомия по средната линия, при неселектирани пациенти, на възраст между 11 и 90 години, със среден разрез 4 cm, без никакво нараняване на жлъчния канал. Клиничната диагноза е потвърдена с ултразвук, ендоскопска ретроградна холангиография и орална холецистография. Всички пациенти са претърпели холецистектомия за холелитиаза или безалкохолен холецистит с интраоперативна холангиография при 162 пациенти; холедохотомия, сфинктеропластика в 43, екстракция на камъни и Т-тръба в 32; холедоходуоденостомия през 32 г .; и холедохоеюностомия при 3 пациенти. Само 3 пациенти са подложени на повторна операция; 1 поради кървене от чернодробното легло, 1 поради жлъчен перитонит и друг поради изкормване. Загубихме пациент поради сърдечна недостатъчност, който бе приет отново в болницата на петия следоперативен ден. Средната хоспитализация за пациенти, подложени на холецистектомия, е само 1,5 дни и 4,8 дни за пациенти, които трябва да имат добавена друга процедура.

Въведение

В днешно време козметичната част се е развила във всички дейности на човека и хирургът не може да остане безразличен да предлага на своите пациенти по-малки хирургични рани, които не влошават качеството на процедурата, не увеличават заболеваемостта и смъртността, но позволяват да се подобри естетиката, намалете престоя в болница, намалете разходите и ви върнете на работа по-бързо.

минилапаротомична

Материали и методи

Проведено е проспективно проучване между 1 юни 1995 г. и 31 май 1998 г. с общо 500 неселектирани пациенти, които са приети в болница El Tunal, болница от трето ниво, прикрепена към областния министър на здравеопазването в Богота, Колумбия, за външна или спешна консултация, с заболяване на жлъчния мехур или жлъчните пътища. Всички пациенти са подложени на ултразвук, а тези, които са показали обструктивна жълтеница в лабораторията, са подложени на ендоскопска ретроградна холангиография. Пациентите с безразличен холецистит са подложени на орална холецистография. Пациенти с диагноза панкреатит от жлъчен произход са подложени на коремна томография на корема и е проследена класификацията на Baltazar (20).

От 500 пациенти са открити 405 жени (81%) и 95 мъже (19%), на възраст от 11 до 90 години средно 46 години. 128 са оперирани за спешни случаи и 372 за планова хирургия.

Пациент с киста на общия жлъчен канал тип I е подложен на Roux-en-Y холедохоеюностомия. Пациентите с диагноза жлъчен панкреатит са били лекувани медицински и са били подложени на операция само когато остър епизод отшуми. Профилактичните антибиотици не се използват рутинно; те бяха запазени за случаи на изследване на жлъчните пътища и билиодигестивни отклонения. Терапевтични антибиотици, Метронидазол и Гентамицин, са били използвани при пациенти с холангит и пиохолецист.

Не беше необходимо разширяването на разреза в нито един от 500 оперирани случая.

Резултати

От 500 пациенти, оперирани за 3 години, 405 (81%) са жени и 95 (19%) са мъже (Фигура 2), със средна възраст 48 години и с по-висока честота между 31 и 40 години (Фигура 3 ) и при които са открити различни свързани патологии, както е показано в таблица 1. Извършените хирургични процедури са обобщени в таблица 2, като се подчертават: холецистектомия при 228 пациенти (45,6%); холецистектомия и интраоперативна холангиография при 162 пациенти (32,4%); холецистектомия и сфинктеропластика при 43 пациенти (8,6%); холецистектомия, холедохотомия, BVS и Т-тръба при 32 пациенти (6,4%); холецистектомия и холедоходуоденостомия при 32 пациенти (6,4%); Холецистектомия и холедохоеюностомия при 3 пациенти. Всички процедури са извършени за едно хирургично време с разрези от 3 до 6 см, със средно 4 см, без разширяване на нито една от тях и без нараняване на жлъчния канал.

Усложненията, настъпили при 33 пациенти (6,2%) (таблица 3), съответстват на инфекция на хирургичната рана в 21 случая (4,2%); сърдечна недостатъчност 3 случая (0,6%); билирагия 2 (0,4%); остра бъбречна недостатъчност 2 (0,4%); дясна базална пневмония 2 (0,4%); кървене от чернодробното легло 1 (0,2%); жлъчен перитонит 1 (0,2%); изкормване 1 (0,2%). 3 пациенти са били повторно оперирани: 1 случай на жлъчен перитонит, при който е освободено кистозното лигиране; друг пациент поради кървене от чернодробното легло и 1 пациент, който е изкормен (Таблица 4). Смъртността е 1 пациент (0,2%), не е свързана с операция, тъй като е бил изписан и е бил приет отново на петия ден със сърдечна недостатъчност.

Пациентите с холецистектомия и тези с холецистектомия и IOC, общо 390 (78%), са напуснали болницата между 1 и 3 дни със средно 1,6 дни, а останалите пациенти, които са били подложени на билиодигестивни отклонения, сфинктеропластика и изследване на жлъчния канал 110 (22%) са напуснали болницата между 3 и 30 дни, със средно 4,8 дни. При дългосрочното проследяване към декември 1999 г. не са открити 7 пациенти с херния и не са открити случаи на остатъчна холедохолитиаза.

Дискусия

Публикуваните различни серии (Таблица 5) показват, че холецистектомията може да се извърши задоволително чрез малки разрези и някои от тях са докладвали за успешна операция на жлъчните пътища и че въпреки степента на техническа трудност, срещана първоначално, заболеваемостта и смъртността за всеки от тях е по-ниска в сравнение към други процедури за същата операция; Достатъчно е само да споменем 1101 случая, описани от Goco, Merrill, Morton, Pellissier и Aguirre (1-3,5,18), при които не е имало наранявания или повторни операции, резултати, които не са постигнати в поредица със същия размер от няколко автори при лапароскопска холецистектомия, като тази, публикувана от Dubois с 1236 случая със скорост от 0,3% от нараняване на жлъчните пътища (23) и поредицата от 1115 случая от Yi-Yin Jan със скорост от 0,72% от нараняване на жлъчните пътища (24) ( Таблица 6). Друг важен аспект на всички публикувани серии е краткият престой в болница за тази техника, 1,5 до 2 дни, спомагащ за намаляване на разходите за операция.

Не възнамеряваме с тази работа да преподаваме нещо ново, защото сме следвали същите стъпки като конвенционалната холецистектомия, но искаме да покажем, че с малки, по-малко травматични, по-естетични разрези и с помощта на едни и същи инструменти, всички операции на жлъчния мехур и жлъчния мехур може да се извърши.жлъчен канал без да се намали качеството на процедурата или да се увеличи заболеваемостта и смъртността. Ние възнамеряваме да си сътрудничим само с онези автори, които са положили усилия да популяризират тази техника, която поради своите предимства заслужава да има преференциално място сред хирурзите в Колумбия и по света.

Заключения

1. Операцията на жлъчния мехур и жлъчните пътища може да се извърши чрез минилапаротомия, без да се увеличава заболеваемостта и смъртността.
2. Средната линия е най-добрият път за достъп за тази процедура не само защото осигурява по-добро хирургично поле, но и защото по-малко травмира тъканите на коремната стена.
3. Малките разрези са по-естетични и по-малко болезнени.
4. Операцията по тази техника изисква по-малко дни хоспитализация.
5. Тази техника може да се направи във всяка болница, която има общ хирург.
6. Няма нужда да се използват допълнителни инструменти.

Резюме

За тригодишен период ние извършихме 500 операции на жлъчния мехур и билиарното дърво чрез подхода на средната линия на минилапаротомия при неселектирани пациенти на възраст от 11 до 90 години. Разрезът е с дължина 4 см (средно). Не са настъпили ятрогенни лезии на жлъчната система. Клиничната диагноза е потвърдена чрез ехография, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и орална холецистография. Всички пациенти са получили холецистектомия, с интраоперативна холангиография при 162 пациенти; холедохотомия; сфинктеропластика в 43, екстракция на калкули и Т-тръба в 32; холедоходуоденостомия през 32 г .; и холедохоеюностомия при 3 пациенти. Само 3 пациенти се нуждаят от повторна операция, един поради кървене от чернодробното легло, един поради жлъчен перитонит и един поради отслабване на рани. Загубихме един пациент от сърдечна недостатъчност, който беше приет отново на петия следоперативен ден. Средният престой в болница е 1,5 дни, когато холецистектомията е единствената процедура и 4,8 дни за пациентите, които се нуждаят от допълнителни процедури.

Препратки