хранителни

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Анали на здравната система на Навара

печатна версия В ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra - vol.27 - V suppl.3 - Pamplona - 2004

Остри хранителни проблеми при онкологично болен

Остри хранителни проблеми при онкологично болния

Е. Ория, Е. Петрина, А. Зугасти

Промените в хранителното състояние са чести при онкологичните пациенти. Те представляват важен медицински проблем с тенденция към нарастване през последните години.
Някои тумори обикновено се появяват по-често при лица с предварително недохранване или прекомерна консумация на алкохол или тютюн. Но освен това, или поради заболяването, или поради лечението, на което са подложени, често се случва онкологичните пациенти да имат проблеми с преглъщането и да изискват поставяне на сонди за ентерално хранене.
Настоящият доклад предлага първоначална оценка на хранителното състояние на тези пациенти и впоследствие на най-важните проблеми, които пациентите с ентерално хранене могат да представят при спешни случаи.

ОЦЕНКА НА ХРАНИТЕЛНИЯ СЪСТОЯНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИЯ ПАЦИЕНТ
Пациентът с онкологични заболявания е този с най-често недохранване от всички хоспитализирани пациенти и тези, които посещават болнични спешни служби. Разпространението на недохранването не е намаляло през последните години, а по-скоро показва възходяща тенденция, като се променят проценти, които се различават в отделните проучвания, но които никога не са под 20% от наблюдаваните пациенти.

Недохранването представлява явно увеличение на разходите и средния престой в болницата, както и усложненията на заболяването и онкологичното лечение. През последните години бяха публикувани няколко проучвания, които показват намаляване на тези проблеми, ако има хранителна намеса (орална диета и/или орални добавки, ентерално или парентерално хранене), въпреки че няма ясни заключения относно статистическото увеличение на продължителността на живота 1 .

При онкологичния пациент може да се появи всеки от описаните видове недохранване.

Физическо изследване
Физическият преглед трябва да включва изследване на наличието или не на оток, неговото местоположение и степен.

Пациентите с рак, особено ако има анамнеза за значителна консумация на алкохол, често показват признаци на недостиг на витамини или минерали.

При хора, които не могат да бъдат издълбани, прогнозното изчисление може да се направи от разстоянието пета-коляно, има няколко формули за деца, възрастни или възрастни хора от различни раси.

Могат да се използват динамометри, които измерват силата, която може да се извърши с натиска на ръката и която е свързана с мускулната маса на пациента. Няма работа в спешното отделение.

Спешна лабораторна аналитика
Очевидно е, че обичайната хемограма предлага информация за хранителния статус във връзка с наличието или липсата на анемия, състоянието на хидратация на пациента, възможната хронична консумация на алкохол ((оценка на средния корпускуларен обем) и т.н.

Албуминът е основният маркер на недохранването с протеини. Неговото определяне не е възможно в службите за спешна помощ на нашата общност, въпреки че е на разположение от настоящата дата (ноември 2004 г.) в Hospital de Navarra, благодарение на наличието на неговата служба по биохимия.

Полуживотът на албумина е 18-21 дни, така че той не служи като индикатор за прехранване, за което са търсени по-краткотрайни протеини.

В продължение на много години се използва трансферин с полуживот 7-10 дни, но употребата му е по-рядка, тъй като са известни неговите важни вариации, успоредни на метаболитните промени на желязото и състоянията на агресия и инсулинова резистентност, които са Това е норма за пациентите с рак, особено ако те се подлагат на хирургично или лъчелечение и/или страдат от свръхуболни инфекции. Стойности под 200 mg/dl се считат за недостатъчни 2.3 .

Най-използваните са Хранителният индекс на риска (NRI, Buzby, 1980), който отчита албуминемията и намаляването на теглото; хранителния прогностичен индекс (PNI, Mullen, 1980), който отчита албуминемия, трансферин, трицепсова гънка и реакция на свръхчувствителност на кожата към Candida или Streptokinase; индексът от Маастрихт (Jong, 1985), който включва албуминемия, брой лимфоцити, преалбумин и тегло; индексът McClave (1992), който оценява албуминемия, преалбумин, трансферин и лимфоцити и индексът Nutrix (1994), който свързва хемоглобина, холестеролемията, общите лимфоцити, брахиалната обиколка, възрастта и пола. Индексът PINI (Ingenbleek, 1985) включва възпалителни протеини (орозомукоид, протеин С, заедно с албумин и преалбумин) 2,3 .

Трудностите при използването му в първичната медицинска помощ, при спешни случаи и при възрастни хора доведоха до търсене на субективни показатели, които имат добра корелация с тях.

Преди няколко месеца испанска работна група предложи "Субективна глобална оценка, генерирана от пациента" (VGS-GP), която отчита въпроси, свързани с теглото и диетата на пациента, албумин и пре-албумин и някои данни от физически преглед (оток, рани от залежаване, треска.) 6 .

ОСТРИ ПРОБЛЕМИ НА ВЪНШНОТО ХРАНЕНЕ
Растежът на ентералното хранене (EN) през последните години се наблюдава главно в областта на неврологията, включително деменция, и в онкологията. Пациентите с рак, които най-често се подлагат на ЕН, са тези с тумори на главата и шията или поради тяхното заболяване, или поради одино-дисфагия, вторична след лечението (хирургично, химио и/или лъчетерапия) .

Освен това е известно, че туморите на главата и шията често се наблюдават при хора с лош хранителен статус, пушене и значителна консумация на алкохол.

При други тумори NE е показан за поддържане на живота, докато лечението е завършено или като път на хидратация и хранене (минимален) при силно еволюирали и/или терминални процеси.

Материал и калибър на назогастралната сонда
Евтините епруветки от поливинилхлорид (PVC) трябва да се изхвърлят поради риск от улцерация или дори некротизиране и перфорация на гастродуоденалните зони. Тези епруветки, които за съжаление все още се поставят, се втвърдяват, когато храносмилателното рН се промени и изискват подмяна на всеки няколко седмици 8,9 .

Важно е медицинският персонал да знае дължината на тръбата, която трябва да се постави (поне разстояние ухо-нос-мечовид) и нейното поставяне да е подредено в стомаха. Дисталният край не трябва да се оставя нито в хранопровода, нито в дванадесетопръстника, както поради лошата му поносимост, така и поради риска от усложнения (рефлукс и аспирация, ако е в хранопровода, диария и болка, ако е в дванадесетопръстника).

Сонди, по-големи от 12 Fr, никога не трябва да се използват за NE или инфузия на лекарства. Тези дебели тръби ще се използват само за аспирация, никога за хранително приложение.

Проверка на разположението на назогастралната сонда
Тези сонди са непрозрачни, тъй като местоположението им в стомаха трябва да бъде проверено рентгенологично, с дисталния край под диафрагмата.

Дори ако входящият въздух се следи добре, няколко проучвания показват значителни граници на грешка, поради което рентгеновото изследване е от съществено значение.

За да се поставят в йеюнума, се използват дълги сонди (повече от 100 см при възрастни), които трябва да се поставят с 20 см повече от разстоянието между ухото и носа-мечовид. Те са баластни сонди (обикновено волфрам, безвредни, ако сондата се счупи). Тази сонда, отложена в стомаха, преминава през огън за няколко часа. Съобщено е, че след 4 часа повече от 75% от тези сонди са поставени в йеюнума, след 24 часа повече от 80% и след 48 часа повече от 90% 7 .

Обикновено 8 Fr калибър и повече от 105 cm, ако искате да проверите неговото разположение е задължително да се направи рентгенова снимка.

Те се използват в случаи на тежък гастроезофагеален рефлукс и/или висок риск от аспирация. Понякога те се поставят ендоскопски, оставяйки края отвъд ъгъла на Treitz 8 .

Когато се поставят назо-ентерални тръби, използването на непрекъснати системи за перфузия на NE е почти задължително, или чрез помпа, или чрез гравитация (болусите в йеюнума не се понасят добре, често придружени от болка, изпотяване, замаяност, гадене, подобно на дъмпинга).

Благодарение на системата за вътрешна и външна фиксация и налягането, направено от силиконовата тръба, стомашният сок не трябва да тече към коремната стена, тъй като това ще причини сериозни разяждащи наранявания.

Опитните ендоскописти поставят ПЕГ за около 15 минути, след като вмъкнат обхвата и локализират входната точка на системата чрез просветление 7,9 .

Те обикновено се сменят на всеки 6 месеца, въпреки че има описани случаи, които продължават с години.

При децата тези системи могат да бъдат придружени от патела, която позволява NE да се прилага през нощта, докато пациентът спи и дори когато се движи по време на сън.

Характеристики на йеюностомичните системи
Обикновено се използват при пациенти с големи тумори на горната част на храносмилателната система (фаринкс-хранопровод-стомах) или панкреас. Храненето обикновено се влива на около 30-40 см по-дистално от ъгъла на Трейтц, прикрепяйки йеюналната примка към коремната стена. Системата се движи след перисталтиката на червата.

Може да се постави хирургично или рентгенологично и храненето да започне рано, тъй като йеюнумът обикновено запазва перисталтичната и абсорбиращата си способност.

Въпреки това, приложението на EN трябва да бъде, поне през първите седмици, непрекъснато (червата лошо понася болус за хранене и дори вода, ако се въвежда със сила) и с разредена диета или поне изоосмоларен 7.11 .

Ако не са запушени, тези системи обикновено не се подменят.

Поради дебелия си калибър, те не са склонни да се запушват, но често причиняват кожни и подкожни лезии поради изтичане на стомашно съдържание, така че се препоръчва редовното използване на омепразол или подобни лекарства.

Проблеми с ентералното хранене в ЕД

Замяна на назогастрална сонда
Изтичането на сондата или нейното запушване са най-честите проблеми, които мотивират нейната подмяна.

Рутинната подмяна на безпрепятствена полиуретанова сонда се извършва на всеки 4-6 месеца 7,8 .

Замяна на гастростомия
Въпреки че понякога могат да останат по-дълги, радиологичните обикновено се подменят на всеки 6 месеца или ендоскопските на всеки 8-10 месеца.

То трябва да се извършва от специализиран персонал и е необходим последващ контрол на правилното му поставяне (ендоскопско или рентгенологично), тъй като рискът от сериозни усложнения е голям (кървене, перитонит, абсцеси).

При пациенти, които откъсват системата, се препоръчва да я фиксирате с шевове 7,8 .

Отпушване на катетъра или стомичната система
Трябва да се опита с вода, като се прилага натиск, за няколко опита. Ако не се отблокира, най-добрият е замяната.

Не използвайте многократно разяждащи течности, богати на фосфор или киселини, тъй като те влошават материала (като Coca-Cola). Настоявайте за почистване с вода (25-50 ml) след всяко приложение на лекарства или хранене 7,9 .

Диария
Дефиницията му е спорна, когато става въпрос за NE, въпреки че е общоприето, че те трябва да надвишават 4 изпражнения на ден. От своя страна тежкото недохранване, продължителната чревна почивка и хипоалбуминемията могат да бъдат причини за диария при повторно подхранване.

Peirostomy инфекции
Те са чести и често са трудни за разграничаване от механични ерозии или раздразнения.

Гъбичните инфекции са чести, особено ако има преувеличена местна хигиена със серум, водороден прекис и др. 7,8 .

Вътрешна фиксираща плоча
Може да се види особено при ендоскопски гастростомии (рентгенологичните обикновено се фиксират с балон). Намаляването на лигавичния поток причинява болка, а понякога и исхемия. Обикновено принуждава оттеглянето на системата.

Това може да бъде предотвратено, като се позволи малко мобилизиране на системата и се променя, когато пациентът увеличава дебелината на коремната си стена, докато набира тегло 7 .

Бактериален перитонит
Редки, но сериозни, със смъртност около 25%. Лечението му е хирургично почистване и антибиотици iv 7 .

Абсцес на коремната стена
Рядко, но сериозно. Стомашната система трябва да бъде премахната и често да се извършва хирургично почистване. Неговото съществуване се потвърждава от рентгенологията (въвеждане на контраст) или чрез ултразвук 7 .

БИБЛИОГРАФИЯ

4. Маркос А. Актуализация на храненето, имунитета и инфекцията. Панамерикана, Мадрид 2003: 151. [Връзки]

6. Луенго Л.М. Оценка на хранителния статус на онкоболния. Rev Oncol 2004; 6: 11-18. [Връзки]

7. Лазер С, Кеймлинг. Практика на ентерално хранене. Барселона. Masson 2004: 288. [Връзки]

11. Gómez C, Sastre A. Хранителна подкрепа при онкологичен пациент. Ти и ние, Мадрид 2002: 328. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons