| В В | В |
Услуги по заявка
Вестник
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Статия в xml формат
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
- Изпратете тази статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
- Статистика за достъп
Свързани връзки
- Подобни в SciELO
Compartir
Костарикански вестник по кардиология
Версия за печат ISSN 1409-4142
Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ), които включват миокарден инфаркт, инсулт и периферни съдови заболявания, са водещата причина за смърт в развитите страни, като годишно отчитат над 900 000 смъртни случая само в Съединените щати. Аспиринът или ацетилсалициловата киселина (ASA), поради инхибирането на агрегацията на тромбоцитите, намалява риска от съдова оклузия. Следователно неговата полезност при ССЗ, както и в случай на остри коронарни синдроми, е безспорна. Полезността на аспирина в други ситуации обаче все още не е определена (1).
Механизъм на действие на аспирина.
ASA е въведен в клиничната практика през 1890 г. за лечение на голямо разнообразие от възпалителни процеси, но антитромбоцитната му активност е призната едва 70 години по-късно. Аспиринът упражнява основния си ефект, като се намесва в биосинтеза на циклични простаноиди като тромбоксан А2, простациклини и други простагландини. Тези простаноиди се генерират от ензимно катализираното окисление на арахидоновата киселина. Арахидоновата киселина се метаболизира от ензима простагландин Н синтетаза до тромбоксан и простагландини. По този начин аспиринът проявява своя антитромботичен ефект чрез инхибиране на PGH синтазата, известна също като циклооксигеназа. Описани са и други антитромботични механизми на аспирина, тъй като той улеснява инхибирането на тромбоцитното активиране чрез неутрофили поради зависим от азотен оксид ефект (2).
В допълнение към неговите антитромботични ефекти, други механизми могат да допринесат за клиничната полза от аспирина при лечението на ССЗ, тъй като предотвратява окисляването на LDL (3), подобрява ендотелната дисфункция в атеросклеротичните съдове и в крайна сметка действа като антиоксидант (4 ).
Аспирин в първичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания.
Предвид благоприятните резултати от аспирина при лечението и вторичната профилактика на ССЗ, настоящите усилия са насочени към първичната превенция на ССЗ при пациенти с рискови фактори. Основно се прави опит да се определи, поради неговата значимост, ролята, която ASA може да играе в първичната профилактика при пациенти с артериална хипертония (HT).
Има четири големи проучвания за лечение с ASA при пациенти без анамнеза за предходни големи сърдечно-съдови събития, които следователно биха ни позволили да отговорим на този въпрос: „Проучване на британските лекари“ (5), „Проучване на здравето на лекарите“ (6 ), изследването TPT (Проба за предотвратяване на тромбоза) (7) и проучване HOT (Оптимално лечение на хипертонията) (8). Това последно проучване е най-пряко насочено към първичната профилактика с ASA при пациенти с HT. От друга страна, насоките за управление на хипертонията на Британското дружество по хипертония дават единствените изрични насоки за АСК и първичната профилактика при ХТ, като е необходимо да се разберат изцяло обобщеният преглед на проучванията за първична профилактика като цяло и не само в HTA (9).
„Проучването на британските додори“ (5). Това е рандомизирано проучване, сравняващо прилагането на 500 mg ASA дневно срещу плацебо при британски лекари без анамнеза за инсулт, миокарден инфаркт (ОМИ) или пептична язва. 5139 назначени лекари бяха проследени в продължение на 6 години. Получено е незначително намаляване на сърдечно-съдовите смъртни случаи в групата, получавала ASA. Също така не е имало значително намаление на AMI или обща смъртност в третираната група. Наблюдава се намаляване на преходните исхемични атаки в групата на ASA (0,16% срещу 0,28%), но в тази група честотата на фаталните инсулти е значително по-висока.
„Проучване на здравето на лекарите“ (6). Това е също така рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, създадено при популация от лекари без анамнеза за ОМИ, инсулт, преходна исхемична атака (TIA), рак, настоящо чернодробно или бъбречно заболяване, пептична язва или подагра. повдигнатите хипотези бяха дали ASA може да намали смъртността от сърдечно-съдови заболявания и дали b-каротинът може да намали честотата на рака. Набрани са 22 071 лекари от мъжки пол на възраст между 40 и 80 години, които са били рандомизирани за лечение с ASA 325 mg на ден или плацебо плюс каротин 50 mg на ден или плацебо съгласно 2x2 факториален протокол за проектиране. Не са открити разлики в сърдечно-съдовата смъртност или общата смъртност между ASA или плацебо. Наблюдава се намаляване на честотата на АМИ с ASA (0,26% срещу 0,44%). Честотата на глобалния инсулт е по-висока, макар и не значително, в групата на ASA, но значимостта е достигната в случай на хеморагичен инсулт. Комбинираните нефатални ОМИ, нефатален инсулт и сърдечно-съдова смърт са значително по-ниски в групата на АСК (0,56% срещу 0,68%).
Синтез на двете проучвания, описани досега, потвърждава намаляването на честотата на нефатални ОМИ поради аспирин, също на комбинираното „всяко сърдечно-съдово събитие“ и тенденция към намаляване на нефаталния инсулт. Няма обаче намаляване на сърдечно-съдовата или общата смъртност.
ГОРЕЩО проучване (Оптимално лечение на хипертония) (8). Това проучване основно има за цел да открие кои са оптималните нива на диастоличното налягане за постигане при пациенти с хипертония, но също така анализира ефекта от лечението с ASA при тези пациенти. Набрани са 19 193 пациенти между 50 и 80 години с диастолично кръвно налягане (PAd) между 100 и 115 mm Hg. Пациентите са рандомизирани за различни цели на Pad 90, 85, 80) и за приложение на 75 mg ASA спрямо плацебо. Средното проследяване е 3,8 години. Основно сърдечно-съдово събитие беше определено като AMI, инсулт и сърдечно-съдова смърт от каквато и да е причина. Най-ниският сърдечно-съдов риск възниква при BPd от 82,6 mm Hg. Групата ASA представи 36% намаление на честотата на ОМИ, въпреки че нямаше разлики в сърдечно-съдовата и общата смъртност. Нефаталното кървене е по-често в групата на ASA. Следователно резултатите от проучването HOT потвърждават, че най-голямата полза от ASA е намаляването на броя на AMI.
Какви са доказателствата в полза на аспирина при първична профилактика на сърдечно-съдови събития?
В три от четирите прегледани проучвания ефектът на аспирина е бил значително благоприятен в контекста на нефатален ОМИ. Въпреки че има тенденция към увеличаване на инсулта като цяло и по-специално на хеморагичния инсулт в проучването на британските лекари и американското здравеопазване (5,6), тази тенденция не е потвърдена в TPT (7) или в проучването HOT (8). Това може да се обясни с различната използвана доза ASA, тъй като в последните две проучвания се използва много по-ниска доза ASA (75 g/ден).
От друга страна, в нито едно от четирите проучвания аспиринът не е успял да покаже намаляване на общата сърдечно-съдова смъртност. Въпреки това, въпреки че дори при пациенти с по-висок риск няма данни за намаляване на общата смъртност, намаляването на церебралните или сърдечни исхемични събития може да компенсира рисковете от хеморагичен инсулт, кървене или стомашно-чревни проблеми (11). Някои автори предполагат, че това вероятно не би било приложимо в случай на пациенти с умерен риск (12,13). Въпреки това, според резултатите, получени в PT и HOT с ниски дози ASA (75 mg), ползите могат да надвишат рисковете и при пациенти с умерен риск.
Трябва ли аспирин и варфарин да бъдат свързани в първичната профилактика?
Изглежда, че варфарин има ефикасност, подобна на аспирина в 1, предотвратявайки коронарната болест на сърцето, въпреки че предотвратява фатални резултати повече от ASA. Комбинацията от двете лечения значително намалява сърдечните събития, но увеличава честотата на хеморагичен инсулт (7,11).
Как действа аспиринът при пациенти с хипертония?
Има много малко данни за отговор на този въпрос. Единствените насоки за лечение, които изрично защитават употребата на аспирин при пациенти с хипертония, са тези на Британското дружество по хипертония (9). Тези насоки препоръчват за първи път употребата на аспирин при пациенти с хипертония въз основа на резултатите от проучването HOT (8) и изследването TPT (7). Те препоръчват употребата на 75 mg аспирин дневно при пациенти с хипертония на възраст над 50 години.Кръвно налягане (BP)> 15%.
Други интересни резултати, приложими за пациенти с хипертония и по-нови от четирите класически проучвания с аспирин, които заслужават да бъдат коментирани, са тези, получени от проучването на ПЧП (Проект за първична превенция) (16). Това е рандомизирано, контролирано и отворено проучване за оценка на ефекта от 100 mg аспирин и 300 mg витамин Е дневно за профилактика на сърдечно-съдови събития при пациенти с един или повече от следните сърдечно-съдови рискови фактори: хипертония, хиперхолестеролемия, диабет, затлъстяване, фамилна анамнеза за преждевременни ОМИ или възрастни хора. За тази цел те включват 4 495 пациенти (2 583 жени), със средна възраст 64,4 години. Проведено е 3,6-годишно проследяване и е показано, че аспиринът намалява честотата на всички събития и значително намалява сърдечно-съдовата смъртност и общите сърдечно-съдови събития. Кървенето е по-често при аспириновата група, отколкото при плацебо групата. От това проучване може да се заключи, че при мъжете и жените, изложени на риск от сърдечно-съдови събития поради наличието на поне един основен рисков фактор (като хипертония), добавянето на ниски дози аспирин към специфичното лечение на рисковия фактор представлява допълнителен превантивен ефект с приемлива сигурност.
Досега изглежда, че всички пациенти с хипертония с висок сърдечно-съдов риск могат да се възползват от лечение с аспирин за първична профилактика на сърдечно-съдови събития, но внимателното четене на проучванията и някои съвсем скорошни проучвания (19) отговарят на този аспект. Тенденцията вече е посочена в проучването HOT (8), че при контролиран АН по време на проучването ефектът от аспирина е бил по-благоприятен, отколкото при високи нива на кръвното налягане. В "Изследване на здравето на лекарите" относителният риск от сърдечно-съдови инциденти при лекуваните с аспирин се увеличава с повишаване на кръвното налягане, въпреки че тази тенденция не достига статистическа значимост (6). Неотдавнашно проучване на подгрупи, получено от изследването TPT, проведено от Meade et al, показва по-голяма полза от аспирина при пациенти с BP 145 mm Hg (риск от 0,94) (20). Следователно, вероятно е изискването пациентът с хипертония да бъде добре контролиран, за да постигне благоприятен ефект на аспирина при първична профилактика.
Ами жените с хипертония?
Повечето проучвания за първична превенция с аспирин не включват жени. Най-добрите налични доказателства за жените идват от проучването на американски медицински сестри. Това включва 28 678 медицински сестри на възраст между 34 и 65 години без предишни сърдечно-съдови заболявания. Те получавали от 1 до повече от 15 аспирина седмично. Сред тези, които са получавали 1 до 6 аспирин седмично, коригираният възрастово относителен риск от първи AMI е бил 0,68. Ползата от лекарството е по-голяма при пациенти на възраст> 50 години и при пациенти с хипертония. Не са наблюдавани ползи при тези, които са получавали повече от 6 аспирина седмично (21). От друга страна, в проучването за ПЧП, повече от половината от набраната популация са жени и ефектът на аспирина е сходен и при двата пола (16). „Проучване на здравето на жените“ е в ход и най-вероятно ще предостави много интересни данни за първичната превенция при жените (22).
В обобщение и въпреки индивидуалните фактори и нюанси, които трябва да се имат предвид при всяко обобщение, с оглед на резултатите от прегледаните проучвания, ниски дози аспирин (75-100 mg/ден) могат да бъдат препоръчани за първична профилактика на сърдечно-съдови събития при пациенти с хипертония, които имат един или повече сърдечно-съдови рискови фактори, стига да се контролира АН (19). Ползата от лечението с аспирин обаче очевидно би надвишила риска само при пациенти с 10-годишен сърдечно-съдов риск, по-голям от 15%, изчислен по скалата на Framingham или изведен от него (15). Препоръчителната доза аспирин не трябва да бъде по-голяма от 100 mg дневно (10,19), тъй като по-високите дози могат да благоприятстват появата на хеморагични инсулти (6,7). При пациенти с хипертония АН трябва да се контролира добре (АН
И накрая, съгласно британските насоки за лечение на хипертония (9), пациентите с хипертония на възраст над 50 години с нива на кръвното налягане> 15% трябва да бъдат лекувани със 75 mg аспирин дневно.
ФИГУРА 1 . Препоръки на Британското общество за хипертония (9) NS = не е значимо; CV = сърдечно-съдови; TIAs = преходни исхемични атаки; ASA = ацетилсалицилова киселина; ОМИ = остър миокарден инфаркт.
Препратки
1. Hennekens CH Dyken ML, Fuster V. Аспирин като терапевтичен агент при сърдечно-съдови заболявания. Изявление за професионалисти в здравеопазването от асоциацията American Heart. Тираж 1997; 96: 27512753. [Връзки]
2. Awtry EH, Loscalzo J. Аспирин. Тираж 2000; 101: 1206-1218. [Връзки]
3. Steer KA, Wallace TM, Bolton CH, Hartog M. Аспиринът предпазва липопротеините с ниска плътност от окислителна модификация. Сърце 1997; 77: 333-337. [Връзки]
4. Husain S, Andrews NP, Mulcahy D, Panza JA, Quyyumi AA. Аспиринът подобрява ендотелната дисфункция при атеросклероза. Тираж 1998; 97: 716-720. [Връзки]
5. Peto R, Gray R, Collins R, et al. Рандомизирано проучване на профилактичен ежедневен аспирин при британски лекари мъже. BMJ 1988; 296: 313-316. [Връзки]
6. Управителният комитет на Изследователската група за изследване на здравето на лекарите. Окончателен доклад за аспириновия компонент на текущото здравно проучване на лекарите. N Engl J Med 1989; 321: 129135. [Връзки]
7. Рамката за обща практика на Съвета за медицински изследвания. Проучване за предотвратяване на тромбоза: рандомизирано проучване на перорална антикоагулация с ниска интензивност с варфарин и ниски дози аспирин за първична профилактика на исхемична болест на сърцето при мъже с повишен риск. Lancet 1998; 351: 233-241. [Връзки]
8. Hansson L, Zanchetti A, Curruthers SG et al, за HOT Study Group. Ефекти от интензивното понижаване на кръвното налягане и ниските дози аспирин при пациенти с хипертония: основни резултати от рандомизираното проучване за хипертония за оптимално лечение (HOT). Lancet 1998; 351: 1755-1762 [Връзки]
9. Ramsay LE, Williams B, Johnston D et al. Насоки на Британското общество за хипертония за управление на хипертония 1999: резюме. BMJ 1999; 319: 630-635. [Връзки]
10. Meade TW, Mellows S, Brozovic M, et al. Хемостатична функция и исхемична болест на сърцето: основни резултати от изследването на сърцето в Northwick Park. Lancet 1986: 11: 533-537 [Връзки]
11. Cairns JA, Theroux P, Lewis DH, Ezekowitz M, Meade TW. Антитромботични средства при коронарна артериална болест. ГРЪДА 2001; 119: 2285-252S. [Връзки]
12. Boissel JP. Индивидуализираща терапия с аспирин за профилактика на сърдечно-съдови инциденти. JAMA 1998; 280: 1949-1950. [Връзки]
13. Той J, Wheiton PK, Vu B и Klay MJ. Аспирин и риск от хеморагичен инсулт. Мета-анализ на рандомизирани контролирани tdals. JAMA 1998; 280: 1930-1935. [Връзки]
14. Sanmuganathan PS, Ghahramani P, Jackson PR, Wallis EJ и Ramsay LE. Аспирин за първична профилактика на коронарна болест на сърцето: безопасност и абсолютна полза, свързана с коронарния риск, получена от мета-анализ на рандомизирани триа. Сърце 2001; 85: 65-271.
15. Wallis EJ, Ramsay LE, UI I, Ghahramani P, Jackson PR, Rowland K и Yeo WW. Оценка на коронарния и сърдечно-съдовия риск за първична профилактика: валидиране на нова таблица на Шефилд в популацията на здравното проучване на Шотландия през 1995 г. BMJ 2000; 320: 671-676. [Връзки]
16. Съвместна група по Проект за първична превенция. ниски дози аспирин и витамин Е при хора със сърдечно-съдов риск: рандомизирано проучване в общата практика. Lancet 2001; 357: 89-95. [Връзки]
17. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Muirow C. Аспирин за първична профилактика на сърдечно-съдови събития: Обобщение на доказателствата за САЩ работна група за превентивни услуги. Ann lntern Med 2002; 136: 161-172. [Връзки]
18. Сътрудничество на антитромботичните триалисти. Колаборативна метаанализа на рандомизирани проучвания на антитромбоцитна терапия за предотвратяване на смърт, инфактиране на миокарда и инсулт при пациенти с висок риск. BMJ 2002; 324: 71-86. [Връзки]
19. Rosser WW. Аспирин за първична профилактика на сърдечно-съдови инциденти. Lancet 2001; 357: 84-85. [Връзки]
20. Meade TW, Brennan PJ от името на рамката за изследване на общата практика на MRC. Определяне на това кой може да извлече най-голяма полза от аспирина при първична профилактика: резултатите от подгрупата са от рандомизирано контролирано проучване. BMJ 2000; 321: 13-17. [Връзки]
21. Manson JE, Stampfer J, Colditz GA, et al. Проспективно проучване на употребата на аспирин и първична профилактика при сърдечно-съдови заболявания при жени. JAMA 1991; 266: 521-527. [Връзки]
22. Rexrode KM, Lee IM, Cook NR, Henekens CH и Buring JE. Изходни характеристики на участниците в Проучването за здравето на жените. J Женско здраве, основано на пола Med 2000; 9: 19-27. [Връзки]
* Д-р Вивенсия Бариос Алонсо
Институт по кардиология, болница Ramón y Cajal Ctra. Colmenar Km. 9.100 28034 Мадрид, Испания.
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution