Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

артрит

До 75% от пациентите с ревматоиден артрит подобряват симптомите си с консервативно лечение през първата година от заболяването. Около 10% обаче развиват сериозно увреждане въпреки пълното лечение. Болестта се отразява негативно на живота на повечето пациенти с RA.

Почивка и хранене

Абсолютна почивка в леглото за кратък период от време се препоръчва в най-активната и болезнена фаза на заболяването. В по-леки случаи трябва да се предпише относителна почивка. Шините осигуряват местна съвместна почивка. Упражненията за гъвкавост и обхват на ставите трябва да продължат, както се толерират. Обикновена хранителна диета обикновено е достатъчна. В редки случаи пациентите имат екзацербации, свързани с диетата. Псевдонаучните съвети относно диетата и храненето са често срещани и трябва да бъдат обезсърчавани. Въпреки това, добавките от риба и растително масло могат частично да облекчат симптомите, тъй като могат да помогнат за намаляване на производството на простагландин.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) осигуряват значително симптоматично облекчение и може да са подходящи като проста терапия при умерена РА, но изглежда не променят дългосрочния ход на заболяването.

Предлагат се и други противовъзпалителни лекарства за пациенти, които не могат да понасят дозата ацетилсалицилова киселина, необходима за постигане на адекватен ефект, или за тези, при които по-рядкото дозиране е изгодно (Таблица 1). Тези лекарства се използват широко. Обикновено трябва да се дава само едно противовъзпалително средство наведнъж. Дозите на всички гъвкави дозиращи лекарства могат да се увеличават на всеки две седмици, докато отговорът стане максимален или максималната доза бъде достигната. Лекарствата трябва да се поддържат най-малко две до 3 седмици, преди да се считат за неефективни.

Въпреки че често по-малко дразнят стомашно-чревния тракт, отколкото високите дози ацетилсалицилова киселина, тези други НСПВС могат също да причинят стомашни симптоми и стомашно-чревно кървене. Те трябва да се избягват по време на активната фаза на язвена болест. Други възможни нежелани реакции са главоболие, объркване и други симптоми на ЦНС, влошаване на хипертонията, отоци и намалена агрегация на тромбоцитите. Както при аспирина, нивата на чернодробните ензими могат леко да се повишат. Нивата на креатинин могат да се повишат поради инхибиране на бъбречните простагландини и по-рядко може да се развие интерстициален нефрит. Пациентите с уртикария, шум в ушите или астма, причинени от аспирин, могат да имат същите симптоми като тези други НСПВС. Съобщава се за агранулоцитоза.

Метотрексат, който е имуносупресивен агент, все по-често се използва в ранните стадии на заболяването като лекарство от втора линия със способността да променя хода на заболяването

НСПВС действат чрез инхибиране на ензима циклооксигеназа и по този начин синтеза на простагландини. Някои простагландини под контрола на циклооксигеназа 1 (COX1) имат важни ефекти в много части на тялото (те защитават бъбречния кръвоток и стомашната лигавица). Други простагландини се индуцират от възпаление и се произвеждат от COX2. Лекарствата, които селективно или преференциално инхибират COX2 (целекоксиб, рофекоксиб), могат да избегнат много странични ефекти поради инхибиране на COX1.

Бавнодействащи лекарства

Подходящият момент за добавяне на бавнодействащи лекарства към лечението се преразглежда, въпреки че изглежда сигурно, че те трябва да се въведат незабавно при персистиращо заболяване. По принцип, ако болката и възпалението продължават след 2-4 месеца заболяване, въпреки адекватно лечение с ацетилсалицилова киселина или друго НСПВС, трябва да се обмисли добавянето на бавно действащо лекарство или лекарство със способността да променят курса. Болест (злато, хидроксихлорохин, сулфасалазин, пенициламин). Метотрексат, който е имуносупресивен агент, все по-често се използва в ранните стадии на заболяването като лекарство от втора линия със способността да променя хода на заболяването.

Златните соли обикновено се прилагат заедно със салицилати или други НСПВС, ако последните не са достатъчни за облекчаване на болката или потискане на възпалителната активност на ставите. При някои пациенти златото може да доведе до клинична ремисия и да намали образуването на нови костни ерозии. Парентералните препарати включват натриево тиомалатно злато или тиоглюкозно злато (ауротиоглюкоза) интрамускулно на седмични интервали: 10 mg през първата седмица; 25 mg, през втория и 50 mg на седмица след това, докато се приложат общо 1 g или се постигне явно подобрение. Когато се постигне максимално подобрение, дозата постепенно се намалява до 50 mg на всеки 2-4 седмици. Когато златото не се прилага след ремисия, рецидив обикновено настъпва 3-6 месеца по-късно. Подобрението може да се запази няколко години, ако се прилага дългосрочна поддържаща доза.

Съединенията на златото са противопоказани при пациенти със значително чернодробно или бъбречно заболяване или кръвна дискразия. Преди да започнете лечение със злато, трябва да се извърши анализ на урината, ниво на хемоглобин, брой на белите кръвни клетки и формула и брой на тромбоцитите. Тези определяния трябва да се повтарят преди всяка инжекция през първия месец и между всеки две инжекции след това. Наличието на HLA-DR3 или HLA-B8 може да предскаже повишен риск от бъбречни или други странични ефекти поради лечение със злато или пенициламин. Възможните токсични реакции към златото включват сърбеж, дерматит, стоматит, албуминурия със или без нефротичен синдром, агранулоцитоза, тромбоцитопенична пурпура и апластична анемия. По-рядко срещаните странични ефекти са диария, хепатит, пневмонит и невропатия.

Еозинофилията над 5% и сърбежът може да предшества обрив или да показва повишен риск. Дерматитът обикновено е сърбеж и с различна тежест между обикновена екзематозна плака и генерализирана ексфолиация; рядко фатален.

Златото трябва да бъде спряно, когато се появи някое от изброените усложнения. Малките токсични прояви (умерен сърбеж, лек обрив) могат да бъдат елиминирани чрез временно оттегляне на терапията със злато, предпазливо рестартиране около 2 седмици след отзвучаване на симптомите. Ако обаче токсичните симптоми прогресират, златото трябва да се отстрани и да се приложи кортикостероид. За умерен златен дерматит се прилага локален кортикостероид или орален преднизон. По-високи дози може да са необходими за хематологични усложнения. Златен хелатор като димаркапол може да се даде след тежка реакция към златото.

Няколко минути след инжектирането на златен натриев тиомалат може да настъпи преходна нитритоидна реакция с зачервяване, тахикардия и слабост, особено ако златото не се съхранява под пряка слънчева светлина. Ако се случи тази реакция, може да се използва ауротиоглюкоза, тъй като тя не води до нитритоидни реакции.

Може да се опита с перорално златно съединение, ауранофин: 3 mg два пъти дневно или 6 mg веднъж дневно, за около 6 месеца; ако е необходимо и се понася добре, може да се увеличи до 3 mg 3 пъти дневно в продължение на още 3 месеца. Ако отговорът не е благоприятен, той трябва да бъде спрян. За разлика от инжекционното злато, диарията и други стомашно-чревни симптоми могат да бъдат основни странични ефекти. Бъбречните и лигавичните нежелани реакции са по-малко, отколкото при интрамускулното злато, но ауранофинът изглежда по-малко ефективен от интрамускулното злато. Анализът на урината трябва да се извършва веднъж месечно, както и определяне на хемоглобина, диференциалния брой на белите кръвни клетки и тромбоцитите.

Хидроксихлорохинът също може да контролира симптомите на лека или умерена активна RA. Токсичните ефекти обикновено са леки и се състоят от дерматит, миопатия и обикновено обратима непрозрачност на роговицата. Съобщава се обаче за необратима дегенерация на ретината. Препоръчва се офталмологично наблюдение на зрителното поле с помощта на червен тест предмет преди лечението и на всеки 6 месеца по време на лечението. Началната доза от 200 mg перорално 2 пъти дневно (със закуска и вечеря); съхранява в продължение на 6-9 месеца. Ако се постигне окончателно подобрение, дозата може да се намали до 200 mg/ден и да се поддържа, докато остане ефективна. Трябва да се извършват редовни офталмологични прегледи.

Сулфасалазинът, който отдавна се използва за улцерозен колит, все по-често се използва за лечение на RA, болестта, за която е разработен. Обикновено се дава под формата на ентерично покрити таблетки, като се започне от 500 mg/ден и с стъпки от 500 mg на седмични интервали до 2-3 g/ден. Благоприятните ефекти са очевидни през първите 3 месеца.

Токсичните ефекти включват стомашни симптоми, неутропения, хемолиза, хепатит и кожни обриви. Проследяването с хемограма и кръвна химия е важно, докато дозата се увеличава, а понякога и по време на поддръжка.

Той може да доведе до ефект, подобен на златото и може да се използва в някои случаи, ако златото се провали или произведе токсичност при пациенти с активна RA. Нежеланите реакции могат да бъдат намалени, когато се започне с ниска доза. Доза от 250 mg/ден се прилага за 30-90 дни. Дозата се увеличава до 500 mg/ден за още 30-90 дни и ако не се постигне значително подобрение, дозата може да се увеличи до 750 mg/ден в продължение на 60 дни. Когато пациентът започне да реагира, дозата не трябва да се увеличава, но трябва да се поддържа минималната ефективна доза. Преди лечението и на всеки 2-4 седмици по време на лечението трябва да се направи брой тромбоцити, пълна кръвна картина и анализ на урината. Страничните ефекти, които изискват спиране на лечението, са по-чести, отколкото при златото и се състоят от потискане на костния мозък, протеинурия, нефроза, други сериозни токсични ефекти (миастения гравис, пемфигус, синдром на Goodpasture, полимиозит, синдром на лупус), кожен обрив и дисгевзия . Лекарството трябва да се прилага от лекар с опит в управлението му или под негов надзор, а страничните му ефекти трябва да бъдат внимателно контролирани.

Комбинация от лекарства

Комбинацията от бавнодействащи лекарства може да бъде по-ефективна от прилагането на едно лекарство. В скорошно проучване хидроксихлорохин, сулфасалазин и метотрексат, прилагани в комбинация, са по-ефективни от метотрексат самостоятелно или другите две лекарства заедно.

Кортикостероидите не могат да предотвратят прогресията на деструкцията на ставите, въпреки че неотдавнашен доклад предполага, че те могат да забавят началото му

Те са най-ефективните противовъзпалителни лекарства в краткосрочен план. Въпреки това, клиничната му полезност при RA има тенденция да намалява с времето. Кортикостероидите не могат да предотвратят прогресията на деструкцията на ставите, въпреки че неотдавнашен доклад предполага, че те могат да забавят началото му. В допълнение, има силен ефект на възстановяване след оттегляне на кортикостероидите в активната фаза на заболяването. Поради техните дълготрайни странични ефекти, много автори препоръчват прилагането на кортикостероиди само след внимателен и продължителен опит с други по-малко опасни лекарства. Относителни противопоказания за кортикостероидите са пептична язва, хипертония, нелекувани инфекции, захарен диабет и глаукома. Преди започване на лечение с кортикостероиди трябва да се изключи наличието на туберкулоза.

Кортикостероидите бързо потискат клиничните прояви при много пациенти и могат да се използват за обостряне или за поддържане на функцията на ставите и позволяват ежедневни дейности, но пациентът трябва да бъде уведомен за потенциални дългосрочни усложнения. Дозата на преднизон не трябва да надвишава 7,5 mg/ден, освен при пациенти с тежки системни прояви на RA (васкулит, плеврит, перикардит). Обикновено не се препоръчват високи натоварващи дози, последвани от бързо намаляване на дозата (дори ако са били използвани) или лечение през ден, тъй като в немедикаментозни дни симптомите на РА обикновено са тежки.

Вътреставните инжекции на кортикостероидни естери могат временно да помогнат за контролиране на локалния синовит в една или две особено болезнени стави. Триамцинолон хексацетонид е този, който потиска възпалението за по-дълъг период. Други депо кортикостероиди също са ефективни, включително преднизолон третичен бутилацетат. Разтворимите препарати на преднизолон 21-фосфат или дексаметазон не се препоръчват, предвид бързия клирънс в ставата и тяхната много кратка продължителност на действие. Прекалената употреба на инфилтрираната става, станала възможна поради намалена болка, може да ускори разрушаването на ставите. Тъй като кортикостероидните естери са кристални, локалното възпаление може временно да се увеличи в часовете след инфилтрацията в до 2% от случаите.

Цитотоксични или имуносупресивни лекарства

Тези средства (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин) се използват все по-често при тежки и активни RA. Те могат да потиснат възпалението и да позволят намаляване на дозата на кортикостероидите. Основни нежелани реакции като чернодробно заболяване, пневмонит, потискане на костния мозък и след продължителна употреба на азатиоприн могат да се появят злокачествени заболявания. Пациентите трябва да бъдат напълно информирани за възможните нежелани реакции. Препоръчва се наблюдение на лечение от специалист. Нов пиримидинов антагонист, лефлуномид, може да причини по-малко токсичност.

В хода на тежкото активно заболяване метотрексат може да се използва в ранните етапи (подобрение настъпва в рамките на 3-4 седмици). Трябва да се прилага в еднократна седмична доза от 2,5 до 20 mg, като се започне със 7,5 mg на седмица и постепенно се увеличава при необходимост. Той е противопоказан при алкохолици и диабетици. Трябва да се следи чернодробната функция и може да се наложи чернодробна биопсия, ако чернодробните тестове са необичайни и пациентът трябва да продължи лечението с това лекарство. Чернодробната фиброза с клинични последици не е честа. Трябва редовно да се прави кръвна картина. Пневмонитът е много рядко фатално усложнение. Сериозни рецидиви на артрит могат да се появят след отнемане на лекарства.

Лечението с азатиоприн трябва да започне в доза от 1 mg/kg/ден (50-100 mg) като единична перорална доза или разделена на два приема. Тази доза може да се увеличи до 0,5 mg/kg/ден след 6-8 седмици на интервали от 4 седмици до максимум 2,5 mg/kg/ден. Поддържащата доза трябва да бъде възможно най-ниска.

Той е ефективен при лечението на RA и може да бъде особено полезен в комбинация с други бавнодействащи лекарства. Дозата обикновено не трябва да надвишава 5 mg/kg/ден, за да се намалят токсичните ефекти върху кръвното налягане и бъбречната функция.

Въпреки че не е одобрен за RA от FDA в Съединените щати, циклофосмамидът може да бъде ефективен и при лечението на RA, въпреки че употребата му е по-рядка поради по-високия риск от токсичност.

От своя страна етанерцептът е антагонист на тумор некрозис фактор, който може да се прилага два пъти седмично (25 mg подкожно) на тези пациенти, които са показали неадекватен отговор на едно или повече лекарства, модифициращи заболяването.

Други експериментални терапии (антагонисти на рецептора на интерлевкин-1) се изследват и изглеждат обещаващи, но все още не са налични.

Упражнения, физикална терапия и хирургия

Флексионните контрактури могат да бъдат предотвратени и мускулната сила може да бъде възстановена, когато възпалението започне да отшумява. Използването на ставни шини намалява локалното възпаление и може да облекчи тежките локални симптоми. Преди овладяване на острото възпаление се извършват пасивни упражнения, за да се избегне контрактура по нежен начин и в рамките на толерантност към болката. Активните упражнения (включително ходене и специфични упражнения за засегнатите стави) са важни за възстановяване на мускулната маса и поддържане на нормален обхват на движение, след като възпалението отшуми, но те трябва да се правят, без да се уморявате. Установените флексийни контрактури могат да изискват енергични упражнения, серийни шини или други ортопедични мерки.

Ортопедичните или атлетичните обувки с добра опора за петата и надлъжната арка могат да бъдат модифицирани с помощта на стелки според индивидуалните нужди и често са много полезни. Метатарзалните решетки, поставени непосредствено отзад на болезнените метатарзофалангеални стави, намаляват болката по време на носене.