специална

Добре дошли на четвъртия пост на нашия Специална специалност за Паркинсон.

За да говорим за DUODOPA® (ентерална леводопа-карбидопа) Имаме привилегията да имаме Мария Хосе Каталан, координатор на Отдела за нарушения на движението на болница Клинико Сан Карлос, в Мадрид.

Мария Хосе има много опит с Duodopa®, допринася с различни неотдавнашни публикации за знанията за отговора на тази терапия и лекува над 40 пациенти с нея.

Добро утро, Мария Хосе, и на първо място благодаря много за отделеното време и наличност. Какво представлява ентералната инфузия на леводопа-карбидопа (предлагана на пазара като Duodopa® в Европа и Duopa® в САЩ; по време на интервюто ще се позоваваме на Duodopa®)?

Това е галенова формула на леводопа в суспензия, микронизирана в сгъстяващ гел натриева кармелоза. Въпреки че тази фраза звучи много технически, от практическа гледна точка тя се състои от приготвянето на леводопа-карбидопа в гел, който улеснява усвояването му в тънките черва.

Представен е в комбинация от леводопа (20 mg/ml) и инхибитор на допадекарбоксилаза, карбидопа (5 mg/ml). Това съотношение на леводопа и карбидопа съответства на съотношението на тези две вещества в Sinemet Plus®.

Предлага се в патрони от 100 ml (2000 mg леводопа/500 mg карбидопа), които се вписват в преносима система за интрадуоденална инфузия (помпа CADD-LegacyDuodopa) през тръба. Поставянето на ентералната тръба се извършва чрез техниката на перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG).

Общата дневна доза Duodopa® се състои от три индивидуално коригирани дози: сутрешна доза, поддържаща доза или непрекъсната доза и допълнителни болусни дози (допълнителна доза), прилагани в продължение на приблизително 16 часа (индивидуализирана продължителност според изискванията на всеки пациент). В допълнение към приложението през деня, ако е медицинско обосновано, Duodopa® може да се прилага през нощта.

Какво е обяснението, че пациентите се подобряват?

Когато болестта на Паркинсон еволюира, въпреки че пациентите поддържат добър отговор на леводопа, този отговор става колебателен, тоест пациентите възприемат клинично подобрение, съвпадащо с ефекта на леводопа, но преди да приемат следващата доза, реакцията се намалява и това се възприема като влошаване на симптомите, по-голяма непохватност и понякога поява на немоторни симптоми. Когато се появи тази клинична ситуация, невролозите, в зависимост от пациента, техните изисквания и клиничния момент на еволюция, използват стратегии за лечение, за да "стабилизират" клиничната ситуация. Тези стратегии е важно да се знае, че те се различават в зависимост от много клинични фактори, няма по-добра от друга, всеки пациент може да се нуждае от различна стратегия в зависимост от времето на еволюцията и други фактори.

В случая на Duodopa® подобрението се обяснява с две обстоятелства:

1. - Прилагането на леводопа ще бъде по-постоянно, на всеки час ще се прилага непрекъсната доза, така че мозъкът ще има този ресурс, за да произвежда допамин по по-стабилен начин.

2. - Прилагането на Duodopa® в тънките черва позволява директната му абсорбция, заобикаляйки стомашната бариера, което понякога предполага забавяне на абсорбцията на леводопа, тъй като не позволява нейното напредване в тънките черва (пациентът с Паркинсон често изпразва стомашни проблеми).

Кои пациенти биха могли да се възползват от лечението с Duodopa® и какви ползи и за колко време трябва да се очакват?

Всички пациенти, които нямат стабилен отговор на пероралната леводопа, могат да се възползват. Тъй като това е по-сложна терапия от пероралните лекарства, преди да я започнем, трябва да опитаме да използваме други перорални лекарства за стабилизиране на клиничния отговор, т.е. да се опитаме да гарантираме, че пациентът получава стабилно подобрение с подкрепата на други лекарства. Ако обаче има трудности при постигането на тази цел при конкретен пациент или ако има странични ефекти на дадено лекарство, струва си да започнете лечението с Duodopa® и да не го отлагате, тъй като предоставя големи предимства във функционалността и качеството на живот за много пациенти.

За да се вземе решение да се посочи тази терапия на пациент с болестта на Паркинсон, каква оценка или тестове трябва да се извърши?

Първата и най-важна предпоставка е, че пациентът реагира на леводопа. Въпреки че това може да изглежда абсурдно, понякога е трудно да се определи дали има отговор и големината му; както от пациента, така и от невролога (който интерпретира симптомите въз основа на информацията, предоставена от пациента). Ако няма данни за ясен отговор, тоест пациентът не дефинира различни клинични ситуации на включване и изключване, трябва да се направи тест за леводопа, за да се оцени отговорът. Този тест също е помощ за пациента, той му предоставя обективно, пред невролога, клиничния отговор, който той може да очаква от Duodopa®, предвиждайки, че този отговор ще бъде и по-стабилен през деня.

Възрастта предполага ли някакво ограничение? Какви противопоказания или пациенти не биха били податливи на лечение с Duodopa® и защо?

Възрастта не е ограничение за това лечение и това е едно от най-големите му предимства. Важно е да се оцени когнитивната ситуация на пациента, ако той представя умерено когнитивно влошаване, е необходимо да се прецени предимството на стабилността на двигателните симптоми и риска, че той може да манипулира системата или дори да извади сондата. Ако когнитивното увреждане е напреднало, мисля, че този вариант на лечение не трябва да се разглежда.

Каква полза имат пациентите с това лечение? Подобряват ли двигателните усложнения, немоторните симптоми и качеството на живот и автономност? Кои?

При това лечение се очаква „всички“ двигателни и немоторни симптоми, които се подобряват с перорална леводопа, да се подобрят и това подобрение също ще се възприема от пациента по-стабилно през деня. Важно е да се знае, че е възможно и при стабилно лечение с Duodopa® да има периоди от деня с по-малка полза или че пациентът се чувства малко по-зле; но това „колебание“ ще бъде по-рядко и по-слабо, отколкото при перорална леводопа; продължителността на заболяването на пациента е значително намалена. Това подобрява качеството на живот, тъй като позволява на пациента да подобри и удължи своята автономност. С течение на времето също е обичайно сънят и автономността да се подобряват през нощта, дори ако помпата не е свързана през нощта.

Според моя опит реакцията е оптимизирана и стабилизирана, ако пациентът избягва приема на „допълнителни дози“ и позволява това лечение да достигне до мозъка по стабилен начин. Първоначално, докато се правят корекции, за да се намери оптималната доза, може би за месец или два, пациентът ще вземе допълнителните дози, от които се нуждае, и това ще бъде полезно като информация за невролога за регулиране на непрекъснатите и сутрешните дози. Трябва да се избягва явлението, често срещано при някои пациенти при прилагане на допълнителни дози в очакване на клинично влошаване. Пациентът трябва да бъде обучен и да възприеме по възможно най-обективния начин намаляване на отговора; не винаги това, че се чувствате по-зле или различно, е свързано с болестта на Паркинсон и отговора ви към лечението.

Продължителността на ползата, постигната с това лечение, ако пациентът се справи добре, както е описано по-горе, е ограничена само от хода на заболяването. Само по себе си лечението остава ефективно с течение на времето.

Друг важен аспект е дискинезиите. От всеки пациент и управлението на терапията от невролога зависи дали дискинезиите могат да бъдат намалени, увеличени или поддържани подобно по отношение на пероралното лечение.

Отнема ли много време, за да се види ефектът от терапията?

Ефектът от терапията се наблюдава поразително още през първия ден, въпреки че окончателните дози все още не са установени. Важно е да знаете, че след първите няколко дни ефектният първоначален ефект може да бъде намален по различни причини и трябва да сме търпеливи и да не хвърляме кърпата!

Понякога други лекарства се оттеглят чрез поставяне на Duodopa® и мозъкът може да забележи липсата им за определен период. Това се дължи предимно на допаминовите агонисти. Някои невролози просто ги намаляват, без да ги премахват; Според моя опит оттеглянето му (ако няма очаквани рискове от лишаване) позволява по-добро адаптиране на дозите Duodopa®, въпреки че може да мине по-малко стабилен период от 1-2 седмици.

Важно е пациентът да знае, че по една или друга причина, след значително подобрение през първите дни, ефектът може да отслабне, което означава, че корекцията на дозата не е незабавна и изисква малко повече време. Според моя опит обаче след 1-2 месеца припадъкът е приемливо стабилизиран.

По отношение на хирургията на Паркинсон (дълбока мозъчна стимулация) и вливането на апоморфин, какви предимства и недостатъци прави Duodopa®?

Сравнението не е лесна задача, в някои аспекти те са много различни терапии и следователно не са лесни за сравнение. Като цяло, в сравнение с вливането на апоморфин, предимството за пациента е, че е по-лесно да се стартира всеки ден, въпреки че имплантирането на системата за Duodopa® е по-сложно, отколкото за апоморфин, което изисква само започване на инжектиране на лекарството. Duodopa® е по-безопасен, особено при пациенти с когнитивно увреждане, по отношение на появата на халюцинации или други психиатрични усложнения. Това също така позволява допълнително да намали останалите антипаркинсонови лекарства, дори да се борави само с Duodopa® в монотерапия, като по този начин намалява страничните ефекти на други лекарства. Терапията с Duodopa® има проблеми с инфузионната система и стома (инфекция, грануломи и др.); апоморфинът често произвежда подкожни възли.

По отношение на дълбоката мозъчна стимулация има предимството, че е по-малко инвазивна техника, въпреки че оперираният пациент има вътрешни електроди и невростимулатор и пациентът с Duodopa® носи цялото устройство външно.

След като се реши, че пациентът е кандидат за Duodopa®, какво се прави? Задължителна ли е фазата на тестване на назоеюналната тръба? Фазата на оптимизация, за да се види отговорът на лекарството, винаги ли изисква хоспитализация или е необходимо да се направи амбулаторно?

От моя гледна точка трябва да се проведе фаза на назоеюналната тръба, тъй като тя позволява първо сближаване на корекцията на дозата и предоставя на пациента опит да реши по-обективен начин на имплантирането на това лечение.

В Клиничната болница правим тази оптимизация с хоспитализирания пациент, въпреки че има групи, които го извършват амбулаторно. Мисля, че това зависи от ресурси и опит и всеки вариант е добър.

Фокусирайки се върху инфузионното устройство, какви компоненти трябва да вземем предвид?

По време на пробния период, назодуоденалната тръба и помпата, към която е прикрепена. След извършване на перкутанната ендоскопска гастростомия (PEG), постоянният катетър и помпата, към която е свързан. Пациентите и болногледачите трябва да се запознаят с съединителите на катетъра и помпата, тъй като трябва да ги боравят ежедневно за свързване, промиване на системата и изключване.

Що се отнася до гастростомията, каква е интервенцията?

При направата на малка дупка в горната част на корема за имплантиране на постоянен катетър, чийто край е поставен в тънките черва (дванадесетопръстник-йеюнум).
Това е техника, добре позната от гастроентеролозите, които са посветени на ендоскопиите и обикновено се извършва със седация за по-добра поносимост на процедурата от пациента.

Изисква последваща почивка, която не надвишава 24 часа.

Може ли различен поток да се регулира по различно време на деня според нуждите?

Понастоящем, с наличните ресурси, ако пациентът се нуждае от различен поток от лекарства през деня, можем да го разрешим с помощта на две помпи, програмирани за всеки период; пациентът или болногледачът ще смени помпата през деня.

Кои са най-честите нежелани реакции? Колко често се появяват? Кои пациенти са по-податливи на тяхното развитие?

Най-често срещаните проблеми са свързани със стомата или устройството, възникващи при повече от половината от пациентите с течение на времето.

Важно е да се грижите за хигиената на стомата, по този начин се предотвратяват инфекциите. Въпреки това с някои честоти се появяват грануломи (гранулационна тъкан, която се появява като реакция на чуждо тяло), за които има по-податливи типове кожа. Почистването на стомата трябва да се извършва с хлорхексидин, не се препоръчва да се върти тръбата, просто се преместете отвътре навън. По отношение на устройството могат да възникнат вътрешни миграции на сонда, възли или препятствия, които се разрешават само със смяната на системата.

Фокусирайки се върху проблемите със загубата на тегло и риска от полиневропатия, какви мерки трябва да предприемем за тяхното управление?

Загубата на тегло е честа, въпреки че причината не е добре установена. Рискът от полиневропатия е нисък; Поне в някои случаи това е свързано с дефицит на витамини от комплекс В, така че трябва да се извършват периодични тестове и ако стойностите са ниски, да се прилагат витаминни добавки. При съмнение за невропатия трябва да се направи ЕМГ и да се обмисли спиране на лечението, въпреки че не винаги е от съществено значение.

Как е отговорът на дългосрочното лечение? Има ли много пациенти, които отпадат? Кои са най-честите причини?

Отговорът към лечението се запазва в дългосрочен план, обусловен от развитието на болестта. Ето защо е важно да се има предвид, че колкото по-дълго отлагаме лечението, толкова по-кратък е периодът на полза за пациента. Този факт е забележителен, тъй като не е необичайно индикацията за Duodopa® да се забави, отлагайки го до много напреднали периоди на заболяването.

Честотата на отпадане е висока, най-често поради стома или усложнения на устройството. Процентът на отпадналите се дължи на недостатъчно удовлетворение на пациентите от терапевтичната полза, така че е важно предварително да се работи върху очакванията, така че те да са възможно най-реални.

Ако пациентът получи Duodopa®, какво се случва с останалите лечения за Паркинсон? Обикновено те се спират?

Това зависи и варира при различните невролози. Според моя опит лечението с Duodopa® има голямото предимство, че може да се прилага като монотерапия, но някои невролози поддържат ниски дози агонисти на допамин или други лекарства.

Може ли Duodopa® да се използва при пациенти с дълбока мозъчна стимулация?

Дали може да се използва, ако след оптимизиране на програмирането на електрода пациентът има недостатъчно подобрение и моторни колебания с перорални лекарства.

Мислейки си за достъпа на пациенти с Паркинсон в Испания до различни терапии, на кои места и от кого може да се получи лечение с Duodopa®?

Лечението с Duodopa® се прилага на цялата национална територия, въпреки че има невролози с повече опит и болници, където ръководството поставя много пречки поради високата цена на това лекарство.

Важна ли е фигурата на болногледача? Променя ли се статутът на болногледача при пациентите, лекувани с Duodopa®?

Въпреки че има пациенти, които могат да се справят самостоятелно със системата, като цяло се препоръчва, за да се установи това лечение, пациентът да има болногледач, който е запознат с боравенето с инфузионната система, измиването на тръби и грижите за стомата.

Някои проучвания показват подобрения в качеството на живот на болногледача, други не възприемат промени.

Като цяло, кое е най-подходящото за Duodopa® въз основа на вашия опит?

Подобрява отговора на лечението на много пациенти, като им осигурява по-голяма автономност и по-добро качество на живот.

Провеждат се изследвания на нова, по-малка помпа, която позволява, например, да програмира потоци при различни скорости на инфузия (например повече скорости на инфузия следобед, за да се избегнат моменти). Какво бихте могли да ни кажете за това?

Ще бъде важно да се запознаете с тази нова помпа, мисля, че ще бъде много полезна за някои пациенти и клинични ситуации. Надявам се да го получим скоро.

И накрая, да се каже, че един от недостатъците на приложението на леводопа в инфузия е необходимостта от извършване на хирургическа процедура като поставяне на ПЕГ (гастростомна тръба, т.е., която комуникира стомаха навън). Като алтернатива се изследва непрекъсната, но подкожна инфузия на леводопа. Какво бихте могли да ни кажете за този начин на приложение на леводопа? Ще го видим ли, мислите ли в бъдеще?

Със сигурност това ще бъде предимство за някои пациенти, поне ще имаме още една терапевтична възможност да продължим да работим върху клиничното подобрение на заболяването. Надявам се, че ще я видим в бъдеще, все още трябва да бъдем търпеливи и да чакаме.

Ако искате да научите повече за болестта на Паркинсон, не спирайте да четете тези статии.

Диего Сантос
Невролог в болница Arquitecto Marcide de Ferrol
Вицепрезидент на фондация „Куремос ел Паркинсън“