тежък

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод

Свързани връзки

Дял

Архив на вътрешните болести

версия В отпечатана версия ISSN 0250-3816 версия В он-лайн версия ISSN 1688-423X

Арх. Med IntВ об. 36В бр. 3В МонтевидеоВ Ноември В 2014

Тежък и ранен остър панкреатит, дължащ се на лираглутид

Индуциран от лираглутид тежък ранен остър панкреатит

Д-р Хесус Седеньо-Диас

Специалист по вътрешни болести. Отдел за захарен диабет. Болница Антекера. Малага.

Д-р Антонио Руиз-Серрато

Специалист по вътрешни болести. Болница Антекера. Малага.

Д-р Мария Хосе Валехо-Ерера

Резидент стажант по вътрешни болести. Болница Антекера. Малага.

Д-р Хесус Вилар-Хименес

Специалист по вътрешни болести. Болница Антекера. Малага.

Д-р Десире Гомес-Лора

Специалист по вътрешни болести и специалист по медицинска онкология. Болница Антекера. Малага.

Д-р Мигел Анхел Гарсия-Ордонес

Ръководител на служба и директор на UGC Internal Medicine. Болница Антекера. Малага.

Получено: 11.06.14 - Прието: 30.10.14

Работа на Службата по вътрешни болести, Hospital de Antequera, Малага, Испания.

Кореспонденция: Антонио Руис Серато. Пощенски адрес: Hospital de Antequera. Служба за вътрешни болести. C/Poeta Muñoz Rojas s/n. Болница Антекера. CP: 29200 Антекера. Малага. Испания. Телефон: +34.951.06.14.35. Имейл: [email protected]

Най-честите нежелани реакции на агонистите на GLP-1 са гадене и повръщане, които са с умерен и умерен характер, като са преходни и зависят от дозата, без в повечето случаи да се налага спиране на лекарството. Тези ефекти се проявяват по-често при екзенатид и рядко при лираглутид, без да се знае клиничен случай с такава тежест и особено недоносеност. Описваме 55-годишна кавказка жена с асоцииран дългогодишен захарен диабет тип 2, която е проявила симптоми на коремна болка, гадене, неразрешимо повръщане и внезапна хиперлипаземия след първата доза на титрация на лираглутид, завършвайки само 2 дози за 48 часа Посещение на спешното отделение, където се забелязва остра бъбречна недостатъчност и хиперосмоларна декомпенсация, което изисква прием в интензивното отделение. Когато използваме скалата на вероятността за реакция на лекарството Naranjo, ние получаваме споменатата реакция като вероятна, без да намерим други клинично обосновани алтернативи.

Ключови думи: лираглутид; панкреатит, повръщане, диабет .

Най-честите нежелани реакции, наблюдавани при GLP-1 агонисти, са леко и умерено гадене и повръщане, които обикновено са преходни и зависими от дозата, като в повечето случаи не се налага спиране на лекарството. Тези ефекти се проявяват най-често при екзенатид и рядко при лираглутид; по-рано не са докладвани клинични случаи с такава тежест - и особено с толкова ранна поява. Тук описаният случай е на 55-годишна кавказка жена с дългогодишен захарен диабет тип 2, която се появи с внезапна коремна болка, гадене, безмилостно повръщане на повишени серумни нива на липаза след първата доза лираглутид, след завършване само 2 дози за 48 часа. Пациентката е видяна в спешното отделение, където й е поставена диагноза остра бъбречна недостатъчност и хиперосмоларна декомпенсация, която изисква прием в интензивното отделение. Според скалата на шансовете на Naranjo реакцията се счита за вероятно свързана с лекарството; други алтернативи не се считат за клинично обосновани.

Ключови думи: лираглутид; панкреатит, повръщане, диабет.

Захарният диабет тип 2 (DM2) е хронично заболяване с прогресивно влошаване на бета-клетъчната функция на панкреаса поради неадекватна секреция или намалена инсулинова чувствителност. От съществено значение е да се промени начинът на живот, като интервенциите в диетата и упражненията се спазват трудно и често недостатъчно за поддържане на гликемичния контрол. Наскоро бяха открити промени в инкретиновата система (GLP1 и GIP) в DM2, без да е ясно дали представляват първичен или вторичен дефект. Лираглутид е GLP-1 агонист, който се използва като допълнителна терапия, когато лечението с метформин е недостатъчно в гликемичния контрол и може да започне рано, ако се преследва загуба на тегло или се избягва хипогликемия. Американската асоциация на ендокринолозите (ACCE) счита агонистите на GLP-1 като лечение от 1-ва и 2-ра линия поради техния профил на безопасност и ефикасност (1). EASD и ADA 2012, след неуспеха на модификациите на начина на живот плюс метформин, считат агонистите на GLP-1 за по-малко валидирана терапевтична алтернатива (2) .

55-годишна жена с DM2 с диагноза 15 години, която е посещавала спешното отделение поради клинична картина на епигастрална коремна болка и постоянно повръщане с продължителност 48 часа. Симптомите започнаха след първата инжекция на лираглутид 0,6 mg/ден, завършвайки лечението само с две дози лираглутид заедно с инсулин детемир 38 U/IU/ден и метформин 1 700 mg/ден, лечение, което замени предишното с предварително смесен инсулин 30/70, в доза от 76 U/IU/ден и ситаглиптин 100 mg/ден.

Пациентът не страда от микро-макроваскуларни усложнения, както и от нормална изходна функция на бъбреците, въпреки че поддържа лош метаболитен контрол (HbA1c 10,3%). Той също е имал дислипидемия, лекувана със статини, затлъстяване (ИТМ 34%) и депресивен синдром. Пет години по-рано тя претърпя холецистектомия за симптоматични жлъчно-каменни колики и оттогава остава безсимптомна. Той не е имал лекарствени алергии и е бил подложен на лечение с венлафаксин 75 mg/ден, кетазолам 30 mg/ден, аторвастатин 80 mg/ден, без да има промени в лекарството през предходните 2 години, както и липса на травма или предишна коремна болест операция (¿и холецистектомия?), консумация на алкохол или използване на НСПВС, ACEI или AIIRA.

Физикалният преглед показа кръвно налягане 105/65 mmHg, сърдечна честота: 100 удара/мин, височина 158 см, тегло 86 кг, ИТМ 34,45 кг/м 2, приемливо общо състояние, без други констатации в останалата част от изследването. Аналитично той представи левкоцити 33 300/L (89% N), хемоглобин 11,7 g/dl, хематокрит 36%, тромбоцити 573 000/ml, глюкоза 977 mg/dl, креатинин 2,22 mg/dl, Na 130 mmol/l, K 5,5 mmol/l, липаза 965 U/l при прием, с максимална стойност 1282 U/I (нормални стойности: 40-393). Нормален крес. Артериален кръвен газ с pH 7,06, pCO2 24 mmHg, HCO3 6,6 mmol/L, EB -22 mmol/l, млечна 30 mg/dl, насищане с O2 96%. В урината, доказателства за протеин, гликозурия 1000 mg/dl, кетонни тела 150 mg/dl с нормална утайка; Cr 121 mg/dl, Na 42 mmol/L и K 25 mmol/L. Рентгенография на гръдния кош и ултразвук на корема без патологични находки.

Той е приет в интензивно отделение за антиеметично лечение, заместване на течности и електролити и хипергликемично лечение с инсулин при интравенозна инфузия. След нормализиране на киселинно-алкалния баланс и електролитните промени и контролиране на хипергликемията, беше направена промяна на по-аналогичен базален инсулин, съгласно протокола за терапевтично управление, с инсулин в базално-болусен режим плюс режим на корекция, поддържащ нивата на глюкоза в кръвта в обхват.

При това допускане е направен магнитен резонансен холангиорезонанс, който не е показал патологични находки и абдоминална КТ с контраст след възстановяване на бъбречната функция, която показва дискретен генерализиран панкреатичен оток без други находки. След 5 дни хоспитализация, пациентът е показал нормализиране на бъбречната функция и липазата, като е бил асимптоматичен и с пълна орална поносимост при изписване. По-късно, при амбулаторни прегледи, пациентът остава асимптоматичен, без храносмилателни симптоми след отнемане на лираглутид.

Клиничните проучвания LEAD са проведени при пациенти с DM2 с неуспех да се контролира гликемията с диета, упражнения или перорална терапия, където лираглутид е сравнен при монотерапия или в комбинирана терапия. Лираглутид представя най-честите нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт, които включват преходно леко умерено гадене и повръщане и зависими от дозата, без да е необходимо да се преустановява приема на лекарството в повечето случаи (3-5). При LEAD-2 по-малко от 10% изпитват гадене, докато при LEAD-4 честотата на гадене е подобна в рамото на лираглутид в сравнение с плацебо. Оттеглянето на лекарството поради стомашно-чревни ефекти се наблюдава съответно при 5% и 4% при LEAD-2 и LEAD-3.

Друг забележим неблагоприятен ефект е остър панкреатит с ниска честота в проучванията, 4 случая в LEAD, 1 случай в клинично изпитване за затлъстяване и 2 наскоро публикувани случаи (6-7). Наскоро беше публикувано проучване, основано на анализа на голяма база данни, което предполага, че пациентите с DM2, лекувани с лекарства от GLP1 (Exenatide и Sitagliptin), имат значително увеличение на риска от прием в болница за остър панкреатит (8) .

Неотдавнашен систематичен преглед и метаанализ на рандомизирани и нерандомизирани клинични проучвания стига до заключението, че наличните доказателства показват, че употребата на тези лекарства има ниска честота на панкреатит, което не увеличава риска от страдание от това заболяване (9) .

Нашият пациент представи ранен остър панкреатит в началото на терапията с данни за тежестта, свързани с бъбречна недостатъчност и хиперосмоларна кетотична декомпенсация поради дехидратация, с изключение на други причини (алкохолна и жлъчнокаменна болест) на панкреатит. В нашия случай имаше ранно посещение на спешното отделение в рамките на 48 часа от началото на терапията и симптомите, с което неблагоприятният ефект беше смекчен. При пациент, лекуван с лираглутид, се съобщава за случай на остра бъбречна недостатъчност с остра тубулна некроза, достигаща нива на креатинин от 22,8 mg/dl, които изискват хемодиализа, с обръщане на бъбречно увреждане, въпреки че пациентът започва лечение с лираглутид 4 седмици преди консултация дозата от 1,8 mg/ден със симптоми практически от началото на терапията (10) .

Използвайки скалата на вероятността за реакция на лекарството Naranjo et al, нашият случай отбеляза 6, което означава вероятна реакция (11). Хроничната употреба на други лекарства без промени прави тяхната причинно-следствена връзка малко вероятна и по същия начин временната връзка с появата на симптомите и тяхното изчезване след оттегляне на лекарството предполага лираглутид като най-вероятния причинител на панкреатичната реакция.

В заключение, интересът в нашия случай се крие в появата на храносмилателни симптоми от първата доза лираглутид 0,6 mg/ден, с метаболитна декомпенсация, предизвикваща сериозно нежелано събитие (SAE) с изискване за прием в болница и интензивно управление за разрешаване. на остра бъбречна недостатъчност, с добър отговор поради ранната консултация за неусилимото повръщане и спиране на токсичния ефект върху панкреаса. Това засилва препоръките да се започне с доза от 0,6 mg/ден, с титруване на дозата, като се вземат предвид стомашно-чревните събития и се препоръчва на пациента да види дали тези симптоми се появяват.

1. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, Einhorn D, Garber AJ, Grunberger G et al. Изявление на Американска асоциация на клиничните ендокринолози/Американски колеж по ендокринология Консенсусен панел за захарен диабет тип 2: алгоритъм за гликемичен контрол. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 541-59.

2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Медицинско управление на хипергликемия при диабет тип 2: консенсусен алгоритъм за започване и коригиране на терапията: консенсусно изявление на Американския диабет Асоциация и Европейската асоциация за изследване на диабета. Грижа за диабета. 2009; 32 (1): 193-203.

3. Nauck M, Frid A, Hermansen K, Shah NS, Tankova T, Mitha IH et al. Сравнение на ефикасността и безопасността на лираглутид, глимепирид и плацебо, всички в комбинация с метформин при захарен диабет тип 2: проучването LEAD (ефект на лираглутид и действие при диабет) -2. Грижа за диабета. 2009; 32 (1): 84-90.

4. Garber A, Henry R, ​​Ratner R, García-Hernandez PA, Rodríguez-Pattzi H, Olvera-Alvarez I et al. Лираглутид срещу глимепирид като монотерапия за диабет тип 2 (LEAD-3 Mono): рандомизирано, 52-седмично, фаза III, двойно-сляпо, паралелно лечение. Лансет. 2009; 373 (9662): 473-81.

5. Zinman B, Gerich J, Buse JB, Lewin A, Schwartz S, Raskin P et al. Ефикасност и безопасност на човешкия глюкагон-подобен пептид-1 аналог лираглутид в комбинация с метформин и тиазолидиндион при пациенти с диабет тип 2 (LEAD-4 Met + TZD). Грижа за диабета. 2009; 32 (7): 1224-30.

6. Лий PH, д-р Стоктън, Franks AS. Остър панкреатит, свързан с лираглутид. Ann Pharmacother. 2011; 45 (4): e22

7. Knezevich E, Crnic T, Kershaw S, Drincic A. Liraglutide-асоцииран остър панкреатит. Am J Health Syst Pharm. 2012; 69 (5): 386-9.

8. Singh S, Chang HY, Richards TM, Weiner JP, Clark JM, Segal JB. Глюкагон като терапии на базата на пептид1 и риск от хоспитализация при остър панкреатит при захарен диабет тип 2. Проучване на контрола на случаите, основано на популация. JAMA Intern Med.2013; 173 (7): 534-539.

9. Li L, Shen J, Bala MM, Busse JW, Ebrahim S, Vandvik PO et al. Лечение с инкретин и риск от панкреатит при пациенти със захарен диабет тип 2: систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани и нерандомизирани проучвания. BMJ 2014; 348: 2366

10. Kaakeh Y, Kanjee S, Boone K, Sutton J. Индуцирано от лираглутид остро нараняване на бъбреците. Фармакотерапия. 2012; 32 (1): e7-11.

11. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA et al. Метод за оценка на вероятността от нежелани лекарствени реакции. Clin Pharmacol Ther. 1981; 30 (2): 239-45.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons