Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

пациент

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Целта на този доклад е да опише регресията на съдовите калцификации (VC) при пациент със вторичен хиперпаратиреоидизъм (HPTS) след добавяне на синакалцет към нейното лечение. Представяме клиничен случай на 48-годишна жена с хронична бъбречна недостатъчност вследствие на тубуло-интерстициална нефропатия, лекувана с дългосрочна хемодиализа (HD) и подложена на две бъбречни трансплантации с трансплантектомии. Пациентът е имал тежка HPTS, причинена от хипертрофия на паращитовидната жлеза; рентгенологията показа признаци на ВК в радиални и междудигитални артерии и мамография, множество линейни ВК в двете гърди. Синакалцетът се добавя към предварителната обработка с производни на витамин D и фосфорни хелатиращи агенти, което води до добър контрол на минералния метаболизъм. Рентгенологията показа, че калцификатите в междупалцевата артерия са изчезнали и че костта има по-структуриран вид. Мамографията също показа регресия на автобиографиите. В заключение, синакалцет може да има потенциал за регресия на CVs при пациенти с HPTS.

Целта на този доклад е да опише регресията на съдовите калцификати (VC) при пациент със вторичен хиперпаратиреоидизъм (SHPT) след добавяне на синакалцет към нейното лечение. Представяме клиничния случай на 48-годишна жена с хронична бъбречна недостатъчност вследствие на тубулоинтерстициална болест. Тя е била лекувана с дългосрочна хемодиализа (HD) и е претърпяла две бъбречни трансплантации с трансплантектомии. Пациентът е получил тежък SHPT, причинен от хипертрофия на паращитовидните жлези. Рентгенологичният тест показа признаци на VC в радиалните и междудигиталните артерии и VC в линейна подредба бяха наблюдавани и в двете гърди на мамографията. Синакалцет се добавя към лечението с производни на витамин D и фосфатно-свързващи агенти, което води до добър контрол на минералния метаболизъм. Рентгенологичният тест показа, че калцификацията в интердигиталната артерия е изчезнала и че костта изглежда е по-структурирана. Мамографията също показа регресия на ВК. В заключение, синакалцетът може да има потенциал за регресия на VC при пациенти с SHPT.

Наличието на съдови калцификати (VC) традиционно се свързва с хронично бъбречно заболяване (ХБН), но до преди няколко години се счита за пасивно явление, на което се приписва малко клинично значение. През последното десетилетие различни епидемиологични проучвания идентифицират съдовата калцификация като независим прогностичен фактор за сърдечно-съдовата смъртност, както в общата популация, така и в уремичната популация 1-5 .

Въпреки че етиопатогенните механизми на VC не са точно известни и има множество фактори, свързани с появата му, промените в минералния метаболизъм са ключови фактори в този процес. Хиперфосфатемия, лечение с витамин D, предозиране на калциеви соли, епизоди на хиперкалциемия, промени в ремоделирането на костите и др., Са директни причини за значителното CV натоварване на пациенти с бъбречни проблеми 1-6 .

Досега VC се смяташе за необратим процес и усилията на нефролога бяха насочени към забавяне на прогресията му 6,7. Въпреки че регресията е малко вероятна, използването на терапевтичните алтернативи, които се появиха през последните години, и адекватният контрол на хиперпаратиреоидизма (HPTS) породиха очаквания в това отношение.

Калцификацията на млечната артерия, открита при мамография, е доказателство за генерализирано атеросклеротично съдово заболяване, както сред общата популация, така и при пациенти с диабет. Мамографията е диагностична техника, която предлага висока чувствителност за характеризиране на калцификатите, включително VC, и може да бъде потенциално полезен инструмент за диагностика на VC при жени с ХБН 8 .

Представяме случая на 48-годишна жена с хронична бъбречна недостатъчност вследствие на тубуло-интерстициална нефропатия. Пациентът е получил дългосрочна HD заместителна терапия и е претърпял две бъбречни трансплантации с трансплантектомии: първата се дължи на остро хуморално отхвърляне, а втората - на остро хуморално и съдово отхвърляне. През март 2005 г. той подновява лечението с хемодиализа.

Стойностите на интактния паратиреоиден хормон (iPTH) в серума са били периодично високи. Преди това пациентът е бил лекуван с калцитриол за кратки периоди от време, тъй като приложението е причинило хиперкалциемия и хиперфосфатемия.

През януари 2006 г. той представи тежки HPTS (с по-високи нива на iPTH от тези, представени през предходните месеци). Паратиреоидният ултразвук разкрива хиперехогенно псевдонодуларно изображение в постеромедиалната област на левия щитовиден лоб, което е съвместимо с хипертрофия на паращитовидната жлеза. Рентгеновата серия показва признаци на хиперпаратиреоидизъм в костите на двете ръце и китките и CV в радиалните и интердигиталните артерии. Мамографията разкрива множество линейни CV в двете гърди (Фигура 1А, Фигура 2А, Фигура 3А и Фигура 4А; изображения на ръцете и млечните жлези през 2006 г.).

Пациентът е лекуван само с калциев карбонат. Впоследствие към режима се добавят орален калцитриол и севеламер (800 mg с основните хранения), фосфатно хелатиращо средство (Р) и дозата на калциевия карбонат се намалява. Фигура 5 показва серумни нива на Ca, P и iPTH. Хиперфосфатемията се контролира след двумесечно лечение и нивото на Ca-P продукта е адекватно, но нивата на iPTH се повишават до 734 pg/ml, така че лечението се променя. Пероралният калцитриол е заменен с перорален синакалцет 30 mg веднъж дневно и интравенозно алфакалцидол (2 µg) непосредствено след хемодиализа. Дозите калциев карбонат и севеламер не са модифицирани.

Два месеца по-късно калцимиметичната доза е намалена поради нивата на хипокалциемия (7,6 mg/dl). Лечението с интравенозно приложение на витамин D и калциев карбонат се поддържа и диализатният калций се променя от 2,5 на 3 mEq/l.

През следващите шест месеца нивата на всички параметри бяха в диапазона, препоръчан от насоките на KDOQI. През ноември 2006 г. се наблюдава прекомерно потискане на iPTH (138 pg/ml) и потенциална хиперкалциемия (9,4 mg/dl), поради което лечението с калциев карбонат и алфакалцидол е спряно. През януари 2007 г. продължи лечението със севеламер (800 mg с основните хранения) и минимална седмична доза калцимиметик (30 mg cinacalcet в понеделник и петък), което доведе до добър контрол на метаболизма на минералите.

През този период беше забелязано, че в рентгенологичните серии калцификатите на междудигиталната артерия са изчезнали и че костта има по-структуриран вид (Фигура 1В и Фигура 2В; изображение на ръката, 2007). Мамографията също показа регресия на автобиографиите. Първоначалните линейни калцификати бяха заменени с неправилни калцификации (Фигура 3B и Фигура 4B; млечни жлези през 2007 г.).

Метаболитното костно заболяване, свързано с ХБН (EMO-CKD), се определя като прогресивно и многофакторно системно разстройство, което включва набор от биохимични изменения, костни аномалии и анормални калцификации извън скелета, които се наблюдават при пациенти с ХБН. Всяко от тези усложнения води до важни клинични последици, които от своя страна определят високата заболеваемост и смъртност при уремични пациенти 9 .

Наличието на VC променя съдовата структура и функция, тъй като те са отговорни за появата на животозастрашаващи сърдечно-съдови събития като исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови инциденти и периферни съдови заболявания. Клиничните проучвания показват връзка между наличието на калцификация в интимата и/или в артериалната среда и повишен риск от сърдечно-съдова и глобална смъртност 1-6 .

Следователно през последните години скринингът на пациенти за VC се превърна в съществена част от ежедневната клинична практика за нефролозите. Целта на насоките на KDOQI и предложенията на KDIGO са да се постигне ранна диагностика и да се индивидуализират леченията, за да се избегне появата им или да се смекчи прогресията им, тъй като регресията, веднъж установена, изглежда малко вероятно 7,9-11 .

Традиционните лечения за HPTS и минерални разстройства (диета с ниско ниво на P, хелатиращи агенти с P на основата на калциеви соли и добавки с витамин D) са не само недостатъчни за повечето пациенти, но често водят до обширен резултат от CV. Повишените концентрации на P, Ca и Ca-P продукт предразполагат към появата на CV и увеличават риска от неблагоприятни сърдечно-съдови събития 1-6,9-11. Следователно целта на лечението трябва да бъде да отговаря на критериите на насоките за клинична практика във възможно най-голяма степен, като минимизира неблагоприятните ефекти.

При нашия пациент комбинираната употреба на синакалцет с витамин D нормализира нивата на Са, Р, Са-Р продукт и iPTH и е възможно да ги поддържа в препоръчаните граници.

Различните клинични проучвания, разработени с синакалцет, са показали неговата ефективност при постигане на адекватен контрол на биохимичните промени, свързани с EMO-CKD, както и че комбинираното лечение на синакалцет плюс витамин D позволява намаляване на необходимите дози витамин D, намалявайки, следователно, неговата страна ефекти 12-15. В случая, който представяме, комбинацията от синакалцет с интравенозно лечение с витамин D позволява адекватен контрол на нивата на iPTH, без да обуславя появата на хиперкалцемия или хиперфосфатемия. Когато витамин D се прилага самостоятелно, хиперкалциемия и хиперфосфатемия се развиват поради повишената чревна абсорбция на Са и Р. За разлика от това, серумните концентрации на Са и Р намаляват с цинакалцет, тъй като той намалява потока от костите в отговор на намаляването на ПТХ без допълнително чревно източник на минерала 16. Съвместната употреба на двете лекарства намалява нежеланите ефекти на витамин D чрез взаимно противодействие и увеличава инхибирането на секрецията на PTH, като по този начин се постига по-добър контрол на биохимичните промени, свързани с EMO-CKD.

Експериментална работа, проведена с животни, показва, че добавянето на калциомиметици към лечението значително намалява CV при плъхове, лекувани с калцитриол и парикалцитол, и може да предизвика регресия на извънкостната калцификация. Уремичните плъхове, лекувани с калциомиметици, показват намаляване на дебелината на аортната стена с увеличаване на експресията на калциеви рецептори в стената на съдовата интима и затихване в присъствието на CV 17-19. При хората този защитен ефект на синакалцет върху VL е публикуван и в клинични случаи на пациенти с ХБН и HPTS, както в случая 20,21 .

Хелатиращи агенти без съдържание на калций, като севеламер, забавят развитието на калцификати и подобряват външния им вид в сравнение с калциевите соли и също са свързани с намаляване на смъртността 22-24. От друга страна, много изследвания показват, че поглъщането на калциеви соли и последващото натрупване на калций в организма е свързано с CV 1-6,24. В представения случай са използвани и двата хелатора. Документиран факт е, че употребата на синакалцет обикновено е свързана с увеличаване на дозата на калциев карбонат 25,26. При този пациент са необходими калциеви соли, за да се контролира хипокалциемията, която първоначално е била предизвикана от лечение със синакалцет. Вижда се, че през първите месеци пациентът е показал отрицателен калциев баланс, което според нас би могло да бъде определящ фактор за регресията на QL в този случай. Следователно, терапевтичният режим, използван при този пациент, добавяйки синергични и антагонистични ефекти на използваните лекарства, е бил много ефективен при контролиране на HPT и е довел до регресия на QL.

В заключение, този случай показва, че използването на адекватно лечение може да доведе до регресия на CVs и се разкрива потенциалният благоприятен ефект на калциомиметика при неговата регресия.

Фигура 1. (А) Антеропостериорно рентгенографско изображение на лявата ръка през 2006 г. (Б) Антеропостериорно рентгенографско изображение на лявата ръка през 2007 г.