КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Панкреатичната псевдокиста е фистулирана в главния жлъчен канал *

Образуване на фистула между псевдокиста на панкреаса и жлъчното дърво

Д-р. FELIPE LEÓN F. 1,2, ÁLVARO TAPIA V. 1, GUSTAVO AVENDAÑO R. 3

1 Хирургическа служба, регионална болница Талка, Талка.
2 Резидент по обща хирургия. Папски католически университет в Чили, Сантяго.
3 Рентгенологична служба, Регионална болница в Талка, Талка. чили.

Въведение: Образуването на фистула между псевдокиста на панкреаса и билиарното дърво е необичайно. Клиничен случай: Ние съобщаваме за 71-годишна жена, която е развила псевдокиста на панкреаса вследствие на жлъчен остър панкреатит. След осем седмици на еволюция пациентът е опериран поради размера на псевдокистата и наличието на симптоми. По време на операцията е открита фистула между кистата и билиарното дърво. Успешно беше изключено извършването на холедохостомия с тръба на Kehr и дренаж на псевдокиста. Пациентът е имал безпроблемна следоперативна еволюция и образни изследвания в момента на изписване, един месец след операцията, не са показали остатъчна кухина.

Ключови думи: Панкреатит, псевдокиста, фистула.

Въведение: Панкреасните псевдокисти могат да се развият след епизоди на панкреатит и могат да причинят различни усложнения като инфекция, кръвоизлив, компресивни явления или панкреатични фистули. В случая на последното, комуникацията на псевдокиста на панкреаса с жлъчния канал е рядка, като към днешна дата в литературата са съобщени само 19 случая. Клиничен случай: Представяме случая на 71-годишен пациент, който е развил панкреатична псевдокиста след остър жлъчен панкреатит и който поради своите размери и симптоми е взел решение за оперативно лечение на 8 седмици. По време на операцията беше диагностицирана фистула между псевдокистата и главния жлъчен канал и беше извършено успешно изключване с холедокостомия с тръба на Кер, холецистектомия и дренаж на псевдокистата поради невъзможността за заобикаляне на храносмилателната тръба поради нейната стена ронливост. Пациентът еволюира благоприятно, като се изписва един месец след операцията. Контролът с изображения преди изхвърляне разкрива изчезването на псевдокистата, без остатъчна кухина.

Ключови думи: Псевдокиста на панкреаса, жлъчен канал, фистула.

Въведение

Псевдокистите на панкреаса се развиват късно след епизоди на панкреатит или травма на панкреаса, понякога отзвучавайки спонтанно. Те са по-чести, когато панкреатитът е свързан със значителна некроза, обикновено на тялото или шията 2. Те са свързани с различни усложнения като инфекция, кръвоизлив, перфориран панкреатичен асцит, компресия на главния жлъчен канал, дуоденална обструкция и панкреатични фистули.

Вътрешните фистули на панкреаса са тези, които комуникират панкреасните канали със съседни органи или кухини. Те се появяват като рядко усложнение на остър или хроничен панкреатит, както и след травматични или хирургични смущения в панкреаса 3. Панкреатично-жлъчните фистули са редки, като в литературата са съобщени малко случаи. Още по-рядко е фистулата от псевдокиста на панкреаса до жлъчния канал 4 .

Представяме клиничния случай на пациент със симптоматична панкреатична псевдокиста, вторична за острия панкреатит, който е развил фистула към главния жлъчен канал, лекуван успешно с холецистектомия, холедокостомия с тръба на Kehr и дренаж.

Клиничен случай

Представяме случая на 71-годишен пациент с анамнеза за лекувана хипертония, който се консултира в Спешната служба на Регионалната болница в Талка поради тежък остър панкреатит с жлъчен произход и който развива симптоматична панкреатична псевдокиста на 7 седмици на еволюцията. Тази лезия се диагностицира с ултразвук и последваща коремна компютърна томография, поискана поради персистиране на коремна болка (Фигура 1), с диаметър 8 х 6 см и разположена в тялото на панкреаса. Също така се наблюдават холелитиаза и 8 mm жлъчен канал, който се измества от псевдокистата. В това проучване не са наблюдавани други лезии или признаци на усложнения. Останалите тестове бяха нормални, с левкоцити от 9000, С-реактивен протеин от 13 mg/dl, амилаза от 46 U/L, липаза от 45 U/L, общ билирубин от 0,47 mg/dl, алкални фосфатази от 66 U/L и нормални трансаминази.

панкреатичната

Фигура 1. Предоперативна коремна компютърна томография, аксиално и коронално сечение. Наблюдава се псевдокиста на панкреаса с компресия на жлъчния канал и промяна в калибъра на това ниво. Звездичка: псевдокиста, стрелка: жлъчен канал.

На осем седмици, поради големината и постоянството на коремна болка, беше решено хирургично изследване с намерението да се извърши отклоняване на псевдокистата към храносмилателния тракт и холецистектомия. Извършена е средна супраумбиликална лапаротомия, показваща псевдокиста на панкреатичното тяло без добре оформени стени, които все още са ронливи. Вътре може да се види панкреатична некроза и течност с жлъчен оттенък (Фигура 2). В допълнение, по време на холецистектомия се наблюдава леко разширения кистозен канал, за който се извършва трансцистична холангиография, която показва леко разширен екстрахепатален жлъчен канал, отсъствие на холедохолитиаза и фистула на жлъчния канал (дистално от кистозно-холедохалната връзка) до панкреатичната псевдокиста (Фигура 3). Извършва се холедокостомия със сонда на Kehr, като дисталният край на сондата се оставя с по-голяма дължина, за да се изключи споменатата фистула. Контролът с интраоперативна холангиография потвърждава пълното изключване на фистулата след инсталирането на сондата (Фигура 4).

Фигура 2. Интраоперативно изображение на отворена панкреатична псевдокиста.

Фигура 3. Трансцистична интраоперативна холангиография. Наблюдава се фистула между псевдокистата и жлъчния канал, дистално от кистозно-холедохалната връзка.

Фигура 4. Интраоперативна холангиография след инсталиране на сонда на Kehr. Наблюдава се пълно изключване на фистулата между псевдокистата и жлъчния канал.

Дренажите се оставят в кухината на псевдокистата поради невъзможността за комуникация с храносмилателния тракт поради ронливостта на нейната стена.

Пациентът първоначално еволюира с външна билиарна фистула с нисък изход с максимален поток от 30 куб. См на ден, който отзвучава спонтанно 7 дни след операцията, като дренажите се отстраняват 10 и 12 дни след операцията. Той също така представя картина на диария поради Clostridium difficile, което удължава хоспитализацията й, като е изписана месец след операцията в добро състояние. Контролът на изображенията преди изхвърлянето показва пълна разделителна способност на псевдокистата, без да се наблюдава остатъчна кухина (Фигура 5).

Фигура 5. Компютърна томография на корема преди изписването. Наблюдава се пълна разделителна способност на псевдокистата, без остатъчна кухина. Освен това има дренажна тръба на място. Стрелка: жлъчен канал с тръба на Kehr вътре.

Псевдокистите на панкреаса са колекции от персистираща течност, богата на панкреатични ензими, заобиколена от добре дефинирана фиброзна стена, която няма собствена епителна стена. Обикновено се появяват след епизоди на панкреатит, срещащи се при 10% от острия панкреатит и до 10% до 20% от хроничния панкреатит, повечето свързани с алкохолната етиология. Те се решават спонтанно в 30% от случаите, което води до усложнения в някои случаи 6 .

По отношение на неговите прояви те могат да бъдат асимптоматични или да присъстват по различни начини. Болката в корема е най-честият симптом, последван от гадене, повръщане, осезаема коремна маса, кървене и по-рядко жълтеница. Усложненията включват инфекция, кръвоизлив, компресия на главния жлъчен канал, дуоденална обструкция и вътрешни или външни фистули на панкреаса, които се появяват в 5% до 41% от случаите 6 .

В случай на вътрешни фистули, най-често засегнатите органи са стомаха, дванадесетопръстника, дебелото черво и по-рядко хранопровода 7. В допълнение има фистули, които комуникират директно с перитонеалната кухина под формата на "панкреатичен асцит" 8. Панкреатичните фистули на жлъчния канал са изключително редки, като само 19 случая на панкреатични псевдокисти са фистулизирани в основния жлъчен канал в литературата до момента. Те биха възникнали поради прогресивната ерозия на стената на жлъчния канал в резултат на компресията на псевдокистата, както е описано в патогенезата на други вътрешни фистули и артериални фистули, които причиняват тежко кървене, свързано с тази патология 9 .

По отношение на клиничните прояви на това усложнение, те са подобни на тези на псевдокистата, като болки в корема, треска, жълтеница вследствие на компресия на жлъчката и инфекция. Хемобилия е докладвана в 4 случая в резултат на ерозия на кръвоносните съдове, като най-сериозното свързано усложнение е 10,11 .

От всички съобщени случаи (Таблица 1) по-голямата част са описани при мъже и са вторични при алкохолен хроничен панкреатит. Болката в корема е най-честият проявяващ се симптом. Що се отнася до лечението, 10 случая са лекувани хирургически, 5 ендоскопски, 3 с външен дренаж и един пациент е подложен на наблюдение 6 .

Лечението на тази патология не е стандартизирано, главно поради малкото съобщени по-рано случаи. Използваното хирургично лечение е доста хетерогенно (включително холедокостомия с тръба на Kehr в един случай, билиодигестивни отклонения до панкреато-дуоденектомия), със смесени резултати.

В случай на ендоскопско лечение през последните години се съобщава за неговото успешно използване, 12 особено когато диагнозата е поставена чрез ендоскопска ретроградна холангиография по друга причина (пациенти с хроничен панкреатит), което позволява своевременното му лечение с жлъчни и панкреатични протези с добри резултати, успявайки да изключи фистулата.

В нашия случай диагнозата беше поставена интраоперативно, така че беше решено да се извърши холедокостомия с Kehr сонда и изключване на фистулата, заедно с дренаж на псевдокистата. Ако диагнозата беше подозирана предоперативно, можеше да се обмисли ендоскопско лечение, предвид добрите резултати, отчетени с тази техника 12 .

В заключение, псевдокистите на панкреаса, фистулизирани в жлъчния канал, са рядко усложнение, за диагностицирането на което трябва да се подозира главно при пациенти с хроничен алкохолен панкреатит и псевдокисти в близост до жлъчния канал. Те обикновено се проявяват с коремна болка и лечението им не е стандартизирано и може да се управлява ендоскопски с жлъчни и панкреатични протези, в случай че диагнозата им бъде поставена своевременно.

Препратки

1. Boulanger S, Volpe C, Ullah A, Lindfield V, Doerr R. Псевдокиста на панкреаса с билиарна фистула: Лечение с ендоскопски вътрешен дренаж. South Med J. 2001; 94: 347-9. [Връзки]

2. Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr M, et al. Класификация на острия панкреатит 2012: преразглеждане на класификацията и дефинициите в Атланта с международен консенсус. Gut 2013; 62: 102-11. [Връзки]

3. Kozarek R, Traverso L. Панкреатични фистули: етиология, последици и лечение. Гастроентерология 1996; 4: 238-44. [Връзки]

4. Rickes S, Mönkemüller K, Peitz U, Schinkel S, Kol-fenbach S, Malfertheiner P, et al. Сонографска диагностика и ендоскопска терапия на билиопанкреатична фистула, усложняваща панкреатична псевдокиста. Сканд J Gastroente роля. 2006; 41: 989-92. [Връзки]

5. Грейс П, Уилямсън Р. Съвременно управление на псевдокисти на панкреаса. Br J Surg. 1993; 80: 573-81. [Връзки]

6. Al Ali J, Chung H, Munk P, Byrne M. Псевдокиста на панкреаса с фистула в общия жлъчен канал, разрешена чрез комбинирано стентиране на жлъчни и панкреатични - доклад за случая и преглед на литературата Може ли J Gastroenterol. 2009; 23: 557- 9. [Връзки]

7. Clements J Jr, Bradley E III, Eaton S Jr. Спонтанен вътрешен дренаж на псевдокисти на панкреаса. Am J Roentgenol. 1976; 126: 985-91. [Връзки]

8. Ragunath K, Anagnostopoulos G, Dunn K. Хепатобилиарни и панкреатични: Холедохопанкреатична фистула, усложняваща остър панкреатит. J Gastroenterol Hepatol. 2006; 21: 1753. [Връзки]

9. Sankaran S, Walt A. Естествената и неестествена история на псевдокистите на панкреаса. Br J Surg. 1975; 62: 37-44. [Връзки]

10. Dalton W, Lee H, Williams G, Hume D. Псевдокиста на панкреаса, причиняваща хемобилия и масивен стомашно-чревен кръвоизлив. Am J Surg. 1970; 120: 106-7. [Връзки]

11. Ro J, Yoon B. Псевдокиста на панкреаса като причина за стомашно-чревно кървене и хемобилия. Доклад за случая. Am J Gastroenterol. 1976; 66: 287-91. [Връзки]

12. Carrere C, Heyries L, Barthet M, Bernard J, Grimaud J, Sahel J. Биопанкреатични фистули, усложняващи псевдокисти на панкреаса: Доклад за три случая, демонстрирани чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Ендоскопия 2001; 33: 91-4. [Връзки]

13. Gadacz T, Lillemoe K, Zinner M, Merrill W. Общи усложнения на жлъчните пътища при панкреатит, оценка и лечение. Хирургия 1983; 93: 235-42. [Връзки]

14. Skellenger M, Patterson D, Foley N, Jordan P Jr. Холестаза поради компресия на общия жлъчен канал от панкреатични псевдокисти. Am J Surg. 1983; 145: 343-8. [Връзки]

15. Ellenbogen K, Cameron J, Cocco A, Gayler B, Hutcheon D. Фистулна комуникация на псевдокиста с общия жлъчен канал: Демонстрация чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Johns Hopkins Med J. 1981; 149: 110-1. [Връзки]

16. DeVanna T, Dunne M, Haney P. Фистулна комуникация на псевдокиста с общия жлъчен канал: Усложнение на панкреатит. Педиатър Радиол. 1983; 13: 344-5. [Връзки]

17. Hauptmann E, Wojtowycz M, Reichelderfer M, McDermott J, Crummy A. Псевдокиста на панкреаса с фистула в общия жлъчен канал: Рентгенологична диагностика и управление. Gastrointest Radiol. 1992; 17: 151-3. [Връзки]

18. Bresler L, Vidrequin A, Poussot D, Mangin P, Pinelli G, Boissel P, et al. Фистулна комуникация на панкреатична псевдокиста с общия жлъчен канал: Демонстрация чрез оперативна холангиограма. Am J Gastroenterol. 1989; 84: 835-6. [Връзки]

19. Raimondo M, Ashby A, York E, Derfus G, Farnell M, Clain J. Псевдокиста на панкреаса с фистула в общия жлъчен канал, представена със стомашно-чревно кървене. Dig Dis Sci.1998; 43: 2622-6. [Връзки]

* Получено на 24 март 2013 г. и прието за публикуване на 17 април 2013 г.

Авторите не споменават конфликт на интереси.

Кореспонденция: д-р Фелипе Леон Ф. Марколета 352, Сантяго, Чили. Факс: 56-2-3543462 [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]